小儿葡萄膜炎

小儿葡萄膜炎（pediatric uveitis），是指16岁以下人群中发生的葡萄膜炎，为儿童主要的致盲性眼病之一。虽然几乎所有成人葡萄膜炎的病因都可见于儿童，但成人与小儿葡萄膜炎在病因的分布上存在一定差异。大多数患儿起病隐匿，早期无明显症状，为早期诊断带来了较大的困难。小儿葡萄膜炎的治疗主要是根据病因进行局部和（或）全身药物治疗。本病患儿的视力预后总体较成人差。

1、根据解剖位置进行分类

小儿葡萄膜炎以前葡萄膜炎和全葡萄膜炎最为常见，中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎相对少见。

（1）前葡萄膜炎

（2）中间葡萄膜炎

（3）后葡萄膜炎

（4）全葡萄膜炎

2、根据病程进行分类

（1）急性葡萄膜炎：是指患儿葡萄膜炎急性发病，眼部炎症持续时间不超过3个月。

（2）慢性葡萄膜炎：是指患儿葡萄膜炎发作时间持续超过3个月，或在停药3个月内复发。

（3）复发性葡萄膜炎：是指停药3个月以上眼部炎症复发。

3、根据病因进行分类

（1）感染性葡萄膜炎：包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等感染所引起。

（2）非感染性葡萄膜炎：包括特发性、自身免疫性、风湿性疾病、创伤性、伪装综合征等。

虽然几乎所有成人葡萄膜炎的病因都可见于儿童，但成人与小儿葡萄膜炎在病因的分布上存在一定差异。例如，一些成人葡萄膜炎常见的病因（如小柳原田病、Behcet病等）在儿童中较为少见；而小儿葡萄膜炎的病因以特发性葡萄膜炎及JIA最为常见。

1、特发性葡萄膜炎

是小儿葡萄膜炎最常见的原因之一，病因不明，这部分患儿通常查不到相关病因。

2、自身免疫性疾病或系统性疾病

是小儿葡萄膜炎最常见的原因之一，以幼年型特发性关节炎最为多见，JIA主要引起慢性前葡萄膜炎。其他疾病包括结节病、川崎病、小管间质肾炎-葡萄膜炎综合征、小柳原田病、Behcet病等，较为少见或罕见。

3、伪装综合征

为小儿葡萄膜炎的少见病因，约占本病的5%，是指多种眼部病变引起的类似葡萄膜炎的表现或继发性葡萄膜炎，但其本质并非炎症。主要包括白血病、视网膜母细胞瘤、淋巴瘤、幼年黄色瘤等。

4、感染

为本病相对少见的病因，约占本病的13%，以弓形体感染最为常见，其他少见感染包括弓蛔虫、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、结核、梅毒、莱姆病等。

大多数患儿起病隐匿（约58%），症状和体征多不明显，早期容易被忽略或较难察觉，为早期诊治带来较大困难，且容易反复发作，直到发生各种并发症表现才到院就诊；通常来讲，本病患儿的初发症状主要为眼红、眼痛、视物模糊、视力突然下降、眼前黑影等。

小儿葡萄膜炎可并发白内障、激素性高眼压、虹膜后粘连、黄斑病变、视网膜前膜、角膜带状变性、视乳头水肿、继发性青光眼、视网膜脱离等。

1、突然出现视力明显下降。

2、眼部剧烈疼痛、头痛。

3、突发颅脑或眼眶外伤。

4、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、近期或反复出现眼红、畏光、流泪。

2、不明原因的视物模糊。

3、眼前黑影飘动。

4、持续存在眼痛。

5、视力下降、斜视。

6、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、眼科

本病属于眼科诊疗范围，病情平稳的患儿应在家长陪同下前往眼科就诊。

2、急诊科

病情危急时应立即前往急诊科救治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家长陪同就医。

6、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您孩子目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、您孩子近期是否受到过眼部外伤？

4、还有其他眼部不适吗？

5、之前都做过什么检查？检查结果如何？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、家里是否饲养了宠物？

8、您孩子之前确诊过自身免疫性或系统性疾病吗？

9、您孩子有没有过敏的食物或药物？

10、家里有人有类似的情况吗？

1、我孩子的病是什么原因造成的？

2、还需要做哪些检查？如何确诊？

3、我孩子的情况严重吗？能治好吗？对视力影响大么？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？药物有什么副作用？

6、这种病治疗后会复发吗？

7、需要做手术吗？

8、还有哪些新的治疗方法？

9、这个病会遗传吗？

10、平时需要注意什么？

11、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊、视力突然下降等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、免疫抗体筛查、病原学检查、血沉、荧光素眼底血管造影、吲哚菁绿血管造影、光相干断层扫描、超声、CT、MRI等检查。

医生会对患儿进行眼科专科检查，包括裂隙灯显微镜和眼底检查等，应用压平眼压计测量眼压，有角膜病变者应使用非接触眼压计测量眼压，为常规的检查手段，有助于初步诊断及病情评估。

1、血常规

通过分析患儿红细胞、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞、血小板等指标，可初步判断有无感染、过敏、贫血等。

2、免疫抗体筛查

包括类风湿因子、抗核抗体、人体白细胞抗原（HLA）-B27、抗链球菌溶血素O等，对本病的病因诊断具有较大帮助。

3、病原学检查

对于怀疑感染性葡萄膜炎的患儿，医生会抽取房水及玻璃体液进行病原学检查，包括细菌培养、病毒分离等，可明确具体病原体的类型，为后续治疗方案制定提供重要依据。

4、血沉

大多数急性葡萄膜炎或复发性葡萄膜炎患儿可出现血沉加快，对诊断具有提示意义，并可用于病情活动度的监测。

1、荧光素眼底血管造影

是小儿葡萄膜炎的常用检查手段之一。该检查可以帮助医生了解患儿有无视网膜炎，以及评估视网膜毛细血管无灌注区的范围，对于本病的诊断具有重要价值。

2、吲哚菁绿血管造影

与荧光素眼底血管造影相似，但使用染料不同，可更为清楚的显示患儿脉络膜血液循环，对诊断同样具有重要价值。

3、光相干断层扫描

可通过特殊仪器较为明确快速的得到患儿眼部相关部位的三维成像，对于确诊葡萄膜炎及评估病情严重程度有重要作用。

4、超声

主要用于判断葡萄膜炎引起的眼部结构变化，如视网膜脱离、脉络膜增厚、球壁增厚等，协助诊治。

5、CT

主要用于结核性、类肉瘤性病变后葡萄膜炎的诊断和鉴别诊断。

6、MRI

部分类型的小儿葡萄膜炎可由肿瘤导致，头颅及眼部MRI可明确存在于眼内及颅内的肿瘤，判断葡萄膜炎并为相应类型的葡萄膜炎治疗提供指导。

医生根据患儿出现眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊、视力突然下降等症状，结合体格检查，以及血常规、免疫抗体筛查、病原学检查、血沉、荧光素眼底血管造影、吲哚菁绿血管造影、光相干断层扫描等检查即可明确诊断。

小儿葡萄膜炎的治疗基本原则是散大瞳孔、抗炎治疗、消除病因。由于感染性和非感染性葡萄膜炎的治疗差异很大，因此应首先明确诊断，然后制定相应的治疗方案，缓解症状，最大限度地改善患儿的视力预后。

1、局部药物

（1）散瞳剂：由于小儿前葡萄膜炎容易发生虹膜后粘连，因此需尽快使用散瞳剂，散大瞳孔并保持瞳孔活动性。医生会根据患儿的病情严重程度选用长效或短小散瞳剂，如阿托品、复方托吡卡胺、后马托品等。其中，阿托品类长效药物主要用于病情严重者，这是因为这类药物的长期使用可能会影响正常中心视力的发展，对学龄前儿童可能造成弱视。

（2）非甾体类消炎药滴眼液：对于炎症较轻且治疗时间较长的患儿，应使用非甾体类消炎药滴眼液，可避免激素性青光眼和白内障。常用药物有双氯芬酸钠、吲哚美辛滴眼液。

（3）糖皮质激素局部应用：非感染性前葡萄膜炎患儿采取糖皮质激素局部滴眼治疗，大多可获得满意效果，医生会根据患儿前房炎症程度选用不同浓度的糖皮质激素眼水。常用药物有0.1%地塞米松、1%或0.125%醋酸泼尼松龙滴眼液。另外，对于难治者，可采取全身麻醉下球周注射糖皮质激素。

2、全身系统药物

（1）糖皮质激素：口服糖皮质激素全身治疗，主要用于顽固性前葡萄膜炎、病情较重的中间葡萄膜炎以及后葡萄膜炎与全葡萄膜炎。特别是存在眼后段受累的非感染性患儿，应首先口服糖皮质激素治疗，激素应早期足量使用，并根据病情减量，但由于长期服用激素会影响小儿的生长发育，故一般不宜长期使用。常用药物有泼尼松、氢化可的松、曲安奈德等。

（2）免疫抑制剂：对于一些顽固性的非感染葡萄膜炎患儿，特别是双侧性并具有致盲危险时，应考虑采取免疫抑制剂治疗，常用药物为环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，其中，以甲氨蝶呤为首选。

（3）肿瘤坏死因子抑制剂：近年来，肿瘤坏死因子抑制剂的应用，在小儿葡萄膜炎的治疗中产生了非常重要的影响，适用于传统免疫抑制剂治疗无效且视力进一步下降的患儿。常用药物有英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗等。

（4）抗感染药物：对于怀疑感染性葡萄膜炎患儿，应积极采取抗感染治疗，医生会先应用广谱抗菌剂，待确定病原体种类及药敏试验结果后，改用敏感药物治疗，必要时可联合抗感染药物局部滴眼。

阿托品、复方托吡卡胺、后马托品、双氯芬酸钠、吲哚美辛、地塞米松、醋酸泼尼松龙、泼尼松、氢化可的松、曲安奈德、环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗

对于并发白内障或继发青光眼的患儿，应尽量在炎症控制3个月以上采取手术治疗。

小儿葡萄膜炎的治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

小儿葡萄膜炎的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病为小儿主要的致盲性眼病之一，约1/3患儿会发生严重的视力损害，视力预后较成人葡萄膜炎差，致盲率较高。

1、本病多隐匿起病，大多数患儿无明显不适，常已发生并发症而就诊，早期诊治困难。

2、本病视力预后较差，约22%患儿至少一只眼达到法定盲。

本病一般无法自愈，需及时就医。

部分患儿经积极诊治，本病可达到临床治愈。

本病存在一定复发可能，部分患儿可在药物减少或停药后出现葡萄膜炎反复发作。

家长应注意患儿的用药护理及日常生活管理，有助于病情恢复，减少复发及药物副作用，提高患儿的生活质量。

家长应协助患儿遵医嘱用药，部分患儿需要使用激素或免疫抑制剂治疗，应注意观察药物的副作用，如体重增加、毛发旺盛、骨质疏松、容易感染、生长发育迟缓等。如有不适及时告知医护人员。

1、周围环境保持整洁，室内光线要暗，外出戴防护镜以减少光线刺激。

2、注意休息，合理用眼。

3、生活规律，劳逸结合，避免过度劳累。

4、适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

5、注意天气变化，及时增减衣被，预防感冒。

家长应遵医嘱定期带患儿到院复诊，以评估治疗效果，及时发现病情变化，调整治疗方案。

本病患儿应注意饮食调理，合理膳食，可保证营养物质的摄入，满足患儿生长发育的需要，并且对缓解不适和促进疾病恢复起到一定的积极作用。

1、宜采取清淡、有营养的饮食。

2、可以选用一些优质蛋白质，如瘦肉、禽蛋、牛奶等。

3、可以多吃一些富含维生素的水果及蔬菜，如冬瓜、苦瓜、西瓜、绿豆、胡萝卜、菠菜、大枣等。

4、鼓励患儿多饮水。

5、宜选用汆、煮、炖、烩等烹调方式，促进营养吸收。

1、忌辛辣刺激性饮食，如胡椒、辣椒、生姜、葱、芥末、浓茶等。

2、忌生冷、油腻食物。

3、少吃甜食、零食。

特发性葡萄膜炎病因不明，暂无有效预防措施，其他病因的小儿葡萄膜炎，可采取以下措施进行预防。

1、注意用眼卫生，做好运动防护，避免眼部外伤。

2、积极参加体育锻炼，增强抗病能力。

3、注意天气变化，及时增减衣物，预防感染。

4、积极治疗自身免疫性疾病等原发疾病。

5、家长应注意孩子的眼部健康，定期带孩子到院体检。