小儿营养不良

小儿营养不良是因蛋白质、能量摄入不足而引起的一种慢性营养缺乏症，是消化吸收功能长期障碍所引起的一种慢性消耗性疾患，多见于3岁以下的婴幼儿。常见病因有继发于某些慢性疾病、喂养不当、小儿饮食习惯不良等。临床特征为体重不增或下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。治疗主要通过治疗原发病、补充营养等。及时发现并纠正者预后通常良好。

1、基于临床表现分类

（1）消瘦型：由于能量摄入严重不足引起的营养不良，表现为体重明显减轻、皮下脂肪减少。

（2）水肿型：又称恶性营养不良，由于严重蛋白质缺乏引起的营养不良，表现为水肿者。

（3）混合型：又称中间型、消瘦-水肿型，临床表现介于两者之间。

2、基于营养缺乏的程度分类

可分为轻度、中度、重度营养不良。

常见的导致小儿营养不良的原因有摄入食物的减少、营养素吸收障碍和丢失、增加的营养素需要量，通常由继发于某些慢性疾病、喂养不当、小儿饮食习惯不良等引起。

1、 原发性

因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。

（1）食物贫乏、供给不足。

（2）喂养不当，如母乳不足而未及时添加其他富含蛋白质的牛奶、奶粉配制过稀、突然停奶而未及时添加辅食、长期以淀粉类食品（如粥、米粉等）喂养等。

（3）不良的饮食习惯，如偏食挑食、吃零食过多、神经性厌食等。

2、 继发性

由于某些疾病因素，导致食物摄入减少、营养素吸收障碍和丢失、机体营养素需要量增加等引起营养不良。

（1）消化系统解剖或功能上的异常引起消化吸收障碍，如梗阻致使的呕吐、药物引起的恶心、炎症性肠病、肝功能异常、腹泻等。

（2）长期发热，各种急、慢性传染病以及慢性消耗性疾病如慢性肾脏病、肝脏病等。

（3）早产、多胎、宫内营养不良等先天不足也可引起出生后营养不良。

轻症及早期营养不良的症状不典型，随着营养不良逐渐加重可表现为体重不增或下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，严重者常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。常有多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。

1、消瘦型

（1）主要表现为体重低下，明显消瘦。

（2）皮下脂肪逐渐减少以致消失，皮肤干燥苍白、渐失去弹性，皮肤干枯，额部出现皱纹，呈“老人脸”。

（3）头发纤细而无光泽、干、脆，易脱落。

（4）肌张力渐降低、肌肉松弛，肌肉萎缩呈“皮包骨”、骨瘦如柴貌，四肢可有挛缩。

（5）骨骼生长减慢，身高低于正常同龄人。

（6）体弱、乏力、精神萎靡或烦躁不安。

（7）低血压、低体温。

2、水肿型

（1）特点为低蛋白性水肿，水肿为凹陷性。

（2）皮下脂肪不减，甚至增多，表现为外观虚胖，表情淡漠，伴有毛发稀疏、干、脆、枯黄；指甲薄脆、有横沟；皮肤干燥、肝脏肿大、肌肉萎缩、肌张力低下，甚至不能站立或行走。

3、混合型

兼有以上两型特征，患儿既有体重明显下降又有水肿。

1、营养不良早期

表现为活动减少，精神状态正常或较差，体重生长速度不增。

2、营养不良加重

随营养不良加重，体重逐渐下降。

（1）消瘦，皮下脂肪消耗的顺序先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。

（2）骨骼生长减慢，身高开始低于正常同龄人。

（3）重度营养不良患者可伴有重要脏器功能损害，表现为精神委靡、反应差、体温偏低、脉细无力、无食欲、腹泻便秘交替等。

（4）血浆白蛋白明显下降时出现凹陷性水肿，严重时感染形成慢性溃疡。

1、营养性贫血

以小细胞低色素性贫血如缺铁性贫血最常见，通常表现为皮肤黏膜苍白、易疲乏、不爱活动、头晕、眼前发黑、耳鸣、肝脾肿大、食欲减退、异食癖、腹泻、呕吐、精神不集中、记忆力减退、易发生感染等。

2、维生素缺乏

患儿常伴有维生素缺乏。其中，维生素A缺乏常见，通常表现为夜盲、干眼症、皮肤干燥、瘙痒、身高落后于同龄人、易发生龋齿、反复上呼吸道和消化道感染等。营养不良时维生素D缺乏症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素D缺乏，可表现为颅骨软化、出牙迟、鸡胸、O形腿、脊柱后弯侧弯等。

3、微量元素缺乏

大部分的患儿伴有锌缺乏，可表现为食欲缺乏、厌食、异食癖、生长迟缓、体格矮小、性发育延迟、易感染、智能发育迟缓、脱发、皮肤粗糙、皮炎、伤口愈合缓慢、口腔溃疡等。

4、感染

由于免疫功能低下，易发生各种感染，如呼吸道感染、结核等传染病、寄生虫病等，可能加重营养不良，从而形成恶性循环。

5、自发性低血糖

表现为突然的面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若诊治不及时，可危及生命。

1、发热、意识障碍如嗜睡、昏迷等。

2、发绀、呼吸深大。

3、头痛、晕厥。

4、四肢松弛、手足抽搐、癫痫。

5、脉搏无力、血压下降、四肢湿冷、心悸、大汗、面色苍白。

若患者出现以上症状，均须急诊处理或拨打急救电话。

1、体重不增或下降、消瘦、身高低于同龄人。

2、皮肤干燥苍白无弹性、肌肉松弛或萎缩、四肢挛缩、体温偏低。

3、活动减少、精神较差、反应迟钝。

4、无食欲、腹泻便秘交替。

5、水肿，用手按压局部皮肤，可出现凹陷。

6、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急，症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，请于儿科、消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，宜着宽松的衣物，并配合医生检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历和检查资料。

4、若近期有服用药物或长期服用药物，可携带药盒或记录药名、用法用量，便于医生了解情况。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、是哪里不舒服？从什么时候开始的？具体有哪些症状？

2、症状什么时候会缓解？什么时候会加重？

3、孩子是否是母乳喂养？是否按计划添加辅食？日常饮食状况如何？营养是否均衡？是否挑食、偏食、拒食？

4、孩子是否有进食障碍？是否在节食、减肥？有没有肠胃炎等消化道疾病？有没有糖尿病、高血压、肾脏病、肝炎等疾病？

5、您的孩子是否患有精神疾病？生活能否自理？

6、孩子是否在别的医院就诊过？诊断为何？有没有做什么检查和处理？近期有无使用什么药物？

7、患病以来大小便正常吗？精神、睡眠、食欲如何？

8、孩子是否有心血管疾病史？是否得过结核？是否接受过手术？是否受过外伤？对什么食物、药物过敏吗？

9、您家族中有类似患者吗？有什么家族遗传病吗？

1、我得的是什么病？我为什么会营养不良？

2、我需要做哪些检查？多久能够出结果？

3、我的病情严重吗？需要住院吗？

4、应该如何治疗？可以治得好吗？这些治疗方式有风险吗？如果需要药物治疗，药物的不良反应有什么？用法用量和注意事项有什么？

5、需要手术吗？

6、我还有其他疾病吗？会影响疗效吗？

7、大概多长时间可以康复？

8、日常生活中需要注意些什么？需要多久来看一次医生？

9、会复发吗？应该怎样预防？

10、有没有什么后遗症？

患儿出现体重不增或下降、皮肤干燥苍白无弹性、肌肉萎缩、身材矮小、活动减少、精神较差、反应迟钝、体温偏低、水肿等症状时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史、然后进行体格检查初步了解患儿健康状态，随后可能会建议患者进行血常规、大便常规及镜检、血生化、血涂片、胰岛素样生长因子1检查、心电图等检查，以明确诊断，帮助与其他疾病鉴别。

医生对患儿会进行仔细的体格检查，观察患儿体温及脉搏、神志、发育情况、四肢肌力及肌张力、水肿情况等。患儿可能出现以下的阳性体征。

1、体温偏低、脉细无力。

2、精神较差、反应差、发育落后、身高低于同龄人、消瘦。

3、皮下脂肪减少、皮肤干燥苍白无弹性、皱纹。

4、肌张力降低、肌肉松弛、肌肉萎缩、四肢挛缩。

5、凹陷性水肿。

1、血常规

通过血常规检查，能够了解患者脱水和贫血的程度、贫血的类型（如铁缺乏、叶酸和维生素B₂缺乏、溶血、疟疾等导致的贫血），以及患者是否存在细菌、病毒感染等，能够辅助诊断、指导治疗。存在细菌、病毒等感染的患者可能出现C反应蛋白（CRP）的升高，该检查能够辅助诊断、指导治疗。

2、大便检查

通过大便常规和涂片镜检能够了解患者是否有消化功能的异常、是否有寄生虫感染，能够辅助诊断、指导治疗。

3、血生化

通过肝功能、肾功能、电解质、血糖、转铁蛋白、总蛋白、（前）白蛋白检查，能够显示患者是否有肝功能异常、肾功能异常，明确是否存在低钠血症、低钾血症、代谢性碱中毒或代谢性酸中毒，明确脱水的类型，是否存在低血糖症，明确蛋白缺乏程度，能够帮助医生明确诊断，有助于治疗方案的制定。

4、血涂片

能够了解患儿是否有细菌、病毒感染或疟疾，辅助血液病的诊断，有助于指导治疗。

5、胰岛素样生长因子1（IGF1）

其不受到肝功能的影响，是早期诊断蛋白质-能量营养不良的灵敏而可靠的指标。

常规行心电图检查，可辅助诊断，有助于和心脏疾病的鉴别诊断。

根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，可以诊断。诊断营养不良的基本测量指标为身高（长）和体重。医生在诊断时需要排除心源性水肿、甲亢等疾病。

1、 心源性水肿

心源性水肿是由于心脏功能障碍引起心力衰竭时出现的水肿，主要由右心衰引起，特点为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，可逐渐发展为全身性水肿，伴有静脉压升高、消化道症状、心悸、气喘、颈静脉怒张、肝大，甚至胸腔积液、腹水等。二者可以根据有无心脏原发病进行鉴别，也可以通过心脏体查、心脏彩超等进行鉴别。

2、 肝源性水肿

肝源性水肿是肝硬化、重症肝炎及肝脏肿瘤等严重肝脏病变，造成低蛋白血症和门脉高压所导致，常见于失代偿期肝硬化。腹腔内常先出现积液，接着水肿先出现在踝部，逐渐向上蔓延，但头面部、上肢常无水肿。患者常伴有其他肝功能减退和门脉高压的症状及体征，如黄疸、肝大、脾大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、出血、肝功能指标异常等。二者可以通过体格检查、肝脏CT、B超等进行鉴别。

3、 黏液性水肿

常见于甲状腺机能减退者，由于组织液中蛋白含量较高，其特点为非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域，也可出现在眼眶周围。通过甲状腺功能等检测可以鉴别二者。

4、 慢性感染

慢性感染的患者丢失过多蛋白质，可导致低蛋白血症，常合并有不同程度的营养不良。但患者存在各器官系统慢性感染的症状，如慢性肝炎的患者可有乏力、食欲缺乏、恶心、腹胀、肝区疼痛、黄疸、低热等；结核病患者可有低热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。通过影像学检查可能发现病灶，血常规可能出现白细胞升高、C反应蛋白增高等。

5、甲状腺功能亢进

甲亢患者由于代谢亢进，常有消瘦等表现，可伴有多汗、性情急躁、震颤、多动、心悸、多食、多便、突眼、甲状腺肿等表现。二者可通过是否具有高代谢的症状、血清甲状腺素水平、促甲状腺激素水平、是否有甲状腺肿大等进行鉴别。

6、 糖尿病

糖尿病可有三多一少症状，即多饮、多食、多尿、体重下降。二者可以通过血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白等进行鉴别。

轻、中度营养不良患者通过对症处理、改善肠道功能、调整饮食、加强营养即可得到控制和改善。重度营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、去除病因、调整饮食、促进消化功能。

脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、肾衰竭和自发性低血糖为导致患儿死亡常见的原因，如果出现应根据具体情况予以紧急抢救。

1、 脱水

如出现口渴、尿量减少、烦躁、皮肤弹性减弱、反应迟钝、嗜睡、脉搏无力、血压下降等症状，可能是出现了脱水，需要及时补液。

2、 酸中毒

全身酸软、口唇发绀、呼吸深大、脉搏减弱、血压下降、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、昏迷等，可能是出现了酸中毒，需及时注射碳酸氢钠纠正酸中毒。

3、 电解质紊乱

低钠血症可表现为食欲减退、肌肉痉挛、恶心、腹泻、头痛等；高钠血症易表现为精神症状加重、烦躁不安、神志不清、吞咽困难、四肢松弛、晕厥、心率加快、出汗减少等；低钾血症可表现为肌无力、手足抽搐、表情淡漠、腹胀、恶心、便秘等症状。需及时检测电解质，并补充相应电解质以纠正电解质紊乱。

4、 休克

休克患者表现为血压下降、脉搏加快、四肢湿冷等症状，需监测生命体征、及时建立静脉通道并补液。

5、 肾衰竭

尤其是有肾脏基础疾病的患者，若出现少尿、水肿、食欲减退、乏力等症状时，需警惕肾衰竭的发生，需尽早纠正水电解质紊乱，必要时需及时透析。

6、 自发性低血糖

如出现心悸、大汗、面色苍白、癫痫等症状，进食后可缓解，可能是发生了自发性低血糖，需及时进食、口服或静脉注射葡萄糖溶液。

1、去除病因、治疗原发病

大力提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证优质蛋白质的摄入量。及早纠正先天畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。

2、调整饮食、补充营养

（1）轻-中度营养不良

热量从每日2515kJ～335kJ（60kcal～80kcal）/kg、蛋白质从每日3g/kg开始，逐渐增至每日热量628kJ（150kcal）/kg、蛋白质3.5g/kg～4.5g/kg。体重接近正常后，再恢复至生理需要量。

（2）重度营养不良

①一般建议热量从每日167kJ～251kJ（40kcal～60kcal）/kg、蛋白质从每日1.5g/kg～2g/kg、脂肪从每日1g/kg开始，并根据情况逐渐少量增加，当增加能量至满足追赶生长需要时，一般可达628kJ～711kJ（150kcal～170kcal）/kg、蛋白质3.0g/kg～4.5g/kg。待体重接近正常后，再恢复到正常生理需要量。热量、蛋白质、脂肪调整速度按具体情况而定，不宜过快，以免引起消化不良。同时还要补充电解质、矿物质、维生素、微量元素等。

②慢性肾脏病、肾衰竭患者、接受透析治疗的患者需限制蛋白饮食，可减少含氮代谢产物生成、减轻症状及相关并发症、延缓病情进展。此外需要补充口服和（或）肠外营养支持。

1、消化酶制剂

可服用消化酶以助消化，如胃蛋白酶、胰酶等。

2、维生素及微量元素

口服维生素及微量元素，如维生素A、叶酸、铁剂等，必要时肌内注射或静脉滴注补充。血锌降低者需补充锌剂，如口服硫酸锌糖浆，可促进食欲、改善代谢。

3、蛋白质同化类固醇制剂

必要时可肌内注射蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。

4、促进食欲

对进食极少或拒绝进食者，可应用普通胰岛素肌内注射以促进食欲，肌内注射前必须先服葡萄糖或静脉注射葡萄糖溶液以防发生低血糖。或使用食欲刺激剂，如醋酸甲地孕酮等。

5、重组生长激素

必要时可使用重组生长激素促进生长。

6、处理并发症

如维生素A缺乏所引起的眼部损害和感染，可以采用抗生素眼药水或红霉素眼膏等。

7、抗炎治疗

肾病患者可使用抗炎治疗，如使用己酮可可碱、白细胞介素-1受体拮抗剂、TNF-α受体阻断剂等，可以改善患者的蛋白水平和体重。

胃蛋白酶、胰酶、维生素A、叶酸、铁剂、硫酸锌糖浆、苯丙酸诺龙、胰岛素、醋酸甲地孕酮、白蛋白、己酮可可碱、白细胞介素-1受体拮抗剂、TNF-α受体阻断剂、碳酸氢钠、葡萄糖溶液、重组生长激素

本病一般无需手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

由于进食减少、喂养不当等引起的蛋白质、热能摄入不足导致的营养不良患儿，经过饮食调整、补充营养、辅以药物治疗，通常能够得到很好的控制，并恢复正常生长。继发于疾病的患者，其预后很大程度上取决于原发病的治疗结果，一般能够得到较好的控制，避免并发症出现和避免营养不良加重。

蛋白质-能量营养不良常伴多种微量元素缺乏，一旦出现营养不良（尤其在小婴儿）如果不能及时纠正，可能导致患儿生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降、免疫功能减弱等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响，应引起足够的重视。

1、蛋白质、热能摄入不足导致的患者，经过治疗，通常能够得到很好的控制，并恢复正常生长。

2、继发于疾病的患者，其预后很大程度上取决于原发病的治疗结果，一般能够得到较好的控制。

并发维生素D缺乏性佝偻病的患者，若发生脊柱侧弯、O形腿、鸡胸等，可能会遗留骨骼畸形。

家长应根据医生指示调整饮食、补充营养，遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，积极治疗原发病和防治并发症。

1、对于严重营养不良的患儿，宜提供感官刺激和情绪上的支持，如温柔的呵护，快乐、有刺激的环境，每天15~30分钟的结构化的游戏治疗，在患儿症状好转的前提下尽早开始身体活动，母亲需尽量参与安抚喂食、洗澡、游戏等。家长应认真倾听医护人员的宣教，如何频繁喂食能量和营养密集型食物、怎样给予结构化的游戏治疗。

2、保持良好的个人卫生和室内卫生，防止细菌或真菌感染；食物、食具注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。进食后宜清洁口腔，避免鹅口疮等口腔感染。

3、注意保暖，预防呼吸道感染。宜经常晒太阳，6个月以下婴儿避免直晒，以防治维生素D缺乏。

4、待病情好转后适当进行户外活动，促进智力体力的恢复，增强心肺功能、提高免疫力。以抗阻运动，即肌肉克服外力的主动运动，如推举、仰卧起坐等，结合营养补充为宜。注意劳逸结合。

5、患儿皮下脂肪薄，易出现压伤，因此褥垫要软；经常为患儿翻身，骨突出部位每日多次按摩，细心保护皮肤、避免皮肤感染。

营养不良的患儿饮食调理应强调个体化，勿操之过急，科学管理饮食，养成良好的生活习惯，有助于病情的控制。

1、食量要足够，保证身体能够摄入充足的能量。

2、饮食宜富含营养、高蛋白、高热量、易消化、富含维生素。

3、饮食结构要合理，肉、蛋、奶、水果和蔬菜都要有，不能挑食和偏食。

4、在改善营养过程中各种奶制品如酸奶是很好的营养食物，易消化吸收，并促进肠蠕动，每天热卡和蛋白质的摄入量主要取决于胃肠道功能的耐受情况。

5、营养不良的患儿，辅食添加应由少到多、逐步增加量和品种，以免引起消化不良。宜每6个月给予一次维生素A。

6、宜多进食富含锌的动物性食物，如肝、鱼、瘦肉、禽蛋、牡蛎等，或服用锌剂如葡萄糖酸锌。

7、家长需认真参与家属教育，学习如何良好的喂养，患儿的辅食添加应由少到多、逐步增加量和品种，以免引起消化不良。

1、少食油炸、烟熏、辛辣刺激、腌制的食物、垃圾食品等。

2、勿随便节食，勿用保健品代替食物。

本病可以通过合理喂养、养成良好的饮食习惯、积极治疗基础疾病等方式得到预防。

1、应合理喂养，宜大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质；多吃肉、蛋、奶等蛋白质含量高的食物。

2、儿童宜定期体检，了解营养状况，适当地调节饮食结构。儿童应推广生长发育监测图的应用，定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。

3、宜多参加体育锻炼，增强身体内脏器官功能，促进营养的吸收，但需注意劳逸结合。

4、不盲目地节食或绝食减肥，不用保健品代替正餐。

5、应积极治疗消化道梗阻、进食障碍、慢性感染、慢性消耗性疾病等导致营养不良的原发病。