呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是医院获得性肺炎的一种类型，指气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48小时后至撤机拔管48小时内发生的肺炎。导致VAP发生的主要因素包括呼吸道防御机制受损、口咽部定植菌误吸入肺、胃液pH改变、胃肠细菌逆行和易位、细菌生物被膜形成和外源性细菌感染等。患者主要表现为发热、脓性气道分泌物。VAP可使机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

根据起病时间的不同可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

1、早发VAP：发生在机械通气≤4日，大部分由抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起。

2、晚发VAP：发生在机械通气≥5日，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）引起。

导致VAP发生的主要因素包括呼吸道防御机制受损、口咽部定植菌误吸入肺、胃液pH改变、胃肠细菌逆行和易位、细菌生物被膜形成和外源性细菌感染等。

1、呼吸道防御机制受损

人工气道的存在会抑制吞咽活动和咳嗽机制，增加反流误吸的风险，还会使吸入的气体直接越过咽喉部的气道防御屏障。而机械通气过程会抑制气道纤毛的摆动，使其清除细菌的能力下降。

2、口咽部定植菌误吸入肺

口咽部易出现细菌定植。接受机械通气的重症患者，定植菌会在声门下导管气囊上积聚，而气囊并不能完全封闭气道，定植菌常通过缓慢的微误吸进入肺内，加之气道防御机制减弱，不能清除定植菌，则引起感染。

3、胃肠定植菌反流

正常胃液pH为1.5~2.0，使用呼吸机的患者临床常应用质子泵抑制剂、H受体拮抗剂以预防应激性溃疡发生，导致胃液pH高于正常值（pH>4），胃液pH改变会极大削弱胃液对胃内细菌的杀灭作用，有利于进入胃内的细菌定植。定植于胃、十二指肠内的细菌通过胃食管反流和肺对胃内容物的误吸进入肺部，引起感染。

4、细菌生物膜的形成

气管导管表面可形成细菌生物膜，极大增强了细菌的耐药性。机械通气过程中，生物膜碎片易脱落进入肺部引起感染，也是VAP病情反复和难以治愈的重要原因。

5、外源性细菌感染

外源性感染的VAP多为医源性，尤其与医院感染控制相关。如无菌技术操作不严格，病房空气、呼吸机管路与器械消毒不彻底，气道冷凝水收集不规范等。

1、与患者的基础状态相关的危险因素

包括男性、年龄大于60岁、吸烟、肺部基础疾病史、APACHEⅡ评分高于16分。

2、与诊疗相关的危险因素

气管内插管、非计划拔管和拔管失败、仰卧位、经鼻胃管进行肠内营养、应激性溃疡预防药物的滥用、深度镇静。

呼吸机相关性肺炎主要表现为发热，体温＞38℃或＜36℃，以及气管支气管出现脓性分泌物。本病可导致脱机困难，从而延长住院时间，甚至威胁生命安全，导致死亡。

本病可导致脱机困难，从而延长住院时间，甚至威胁生命安全，导致死亡。

1、机械通气患者出现发热。

2、气管支气管出现脓性分泌物。

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可以就诊于呼吸内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、以前有没有出现过类似的症状？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、有在用什么药物吗？

8、使用呼吸机多长时间了？之前因为什么病使用的呼吸机？

1、情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

患者出现发热（体温＞38℃或＜36℃）以及气管支气管脓性分泌物等症状，应及时就医。医生询问完病史后通常会患者进行体格检查、血常规、CRP和PCT检测、分泌物涂片、血培养、胸腔积液培养以及胸部X线等检查，以明确诊断。

1、测量体温

体温＞38℃或＜36℃。

2、肺部检查

听诊可闻及湿啰音。

1、血常规

外周血白细胞计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L。

2、CRP和PCT检测

C反应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，而且随着病原微生物被清除，PCT的水平也会下降。

3、分泌物涂片

获取分泌物标本后应快速进行革兰染色涂片检查，可在第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌，有助于早期抗生素的经验性使用。分泌物涂片结果为阴性，有助于除外VAP。

4、血培养

血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不高。即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外。

5、胸腔积液培养

若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁胸腔积液。

胸部X线检查常可见新发生的或进展性的浸润阴影，可用于辅助诊断。

一般根据患者机械通气期间出现发热、气管支气管脓性分泌物，并结合体格检查、血常规、CRP和PCT检测、分泌物涂片、血培养、胸腔积液培养、胸部X线等检查结果，即可明确诊断。在诊断过程中，医生需与肺结核、肺栓塞等疾病相鉴别。

1、使用呼吸机48小时后发病。

2、胸部X线检查影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。

3、如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：

（1）体温>38℃或＜36℃。

（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。

（3）气管支气管内出现脓性分泌物。

1、肺结核

肺结核是指由结核分枝杆菌感染引起的发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的呼吸道传染病。临床多呈慢性过程，表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血等呼吸系统症状，可伴低热、乏力、盗汗等全身症状。

2、肺栓塞

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，可表现为突发呼吸困难、胸痛及咯血。

呼吸机相关性肺炎一旦确诊，应积极治疗，主要包括针对感染源的处理、抗生素的应用以及增强患者机体免疫力三个部分。

VAP的感染源主要为气管内含有致病菌的分泌物，患者可通过吸痰管吸痰、纤维支气管镜吸痰、加强气道温化湿化等方法，加强排出气管内的分泌物。

适当补液，维持水、电解质和酸碱平衡。

初始经验性抗感染治疗是指临床诊断为VAP的24小时内，在病原菌还未明确时即开始抗感染治疗。早期恰当的经验性治疗对降低VAP病死率有积极意义，但存在因药物未能覆盖致病菌而导致治疗不当的风险，因此初始抗生素的准确选择尤为重要。比如，早发的肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等病原菌感染可使用阿莫西林、头孢呋辛、左氧氟沙星等药物治疗；晚发者可使用头孢他啶、环丙沙星等抗生素治疗。

阿莫西林、头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星

本病一般无需手术治疗。

胸部物理治疗是指采用物理方法预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。传统的物理治疗方法包括体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

呼吸机相关性肺炎如能早期治疗，有助于降低病死率，改善预后。但若治疗不及时，可严重降低患者的生活质量，甚至危及生命。

VAP可使机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

本病经积极治疗，可能会达到治愈。

呼吸机相关性肺炎患者通常需要长期卧床，注意室温及保暖，家属可协助患者定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，同时加强口腔护理，增强营养，提高机体的抵抗力。

遵医嘱定时定量服用药物，避免擅自减量或停药，以免不能彻底杀死病原菌。

1、保持室内环境整洁，温湿度适宜，空气定时消毒并及时开窗通风，室内每天消毒。

2、机械通气患者若无禁忌证均取半卧位或床头抬高30°~45°，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物滞留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生，同时可以减轻心肺负担。

3、患者应鼻饲饮食，每次喂食量小于200mL，并在鼻饲后30分钟内仍保持半卧位。鼻胃管每月更换至另一侧鼻孔留置，以减少鼻窦炎的发生。

4、家属每天帮助患者进行温水擦浴，保持皮肤的清洁干燥。每2小时翻身一次，观察受压皮肤情况，必要时使用气垫床或者减压贴保护患者受压部位皮肤，防止压疮的发生。

5、家属应每日帮助患者进行口腔护理，保持口腔卫生。

6、对于意识不清或者烦躁的患者可以进行保护性约束，避免患者自行拉扯气管插管或鼻胃管。

加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养支持包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。

1、呼吸机相关性肺炎患者宜鼻饲营养，以流食为主，可以给予米粥、米汤、菜汤等。

2、饮食宜清淡、营养丰富、易消化，可给予蔬菜汁、水果汁等。

病情期间禁食生姜、辣椒等辛辣刺激性食物。

以下方法可以预防呼吸机相关性肺炎的发生：

1、对于机械通气患者加强口腔护理，避免口咽部定植菌进入呼吸道。

2、定时帮助机械通气患者翻身、叩背，促进排痰，必要时可以请医护人员帮助吸痰。

3、机械通气患者经鼻胃管鼻饲时，应处于30°~45°半坐卧位，能有效预防胃内容物的返流及误吸，有效减少VAP的发生。