胃、十二指肠溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡穿孔是指胃、十二指肠溃疡向深部发展，穿通胃或十二指肠壁，引起的穿孔。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官，十二指肠溃疡的发生率一般要高于胃溃疡。具体表现有剧烈腹痛、恶心、呕吐、发热、面色苍白、出冷汗等临床症状。确诊后宜及早积极治疗，避免出现严重并发症，甚至危及生命。

根据胃、十二指肠溃疡穿孔的临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。

胃、十二指肠溃疡穿孔的发生主要是由于胃溃疡、十二指肠溃疡，此外，精神状态、胃内压力增加、药物、失眠、劳累、吸烟、饮酒等也可促进穿孔的发生。

1、精神状态

患者过于精神紧张，可使溃疡恶化而发生穿孔。

2、胃内压力增加

如饮食过饱或从事重体力劳动者，胃内压力突然增加，可引起胃壁薄弱处穿破。

3、药物作用

长期服阿司匹林、水杨酸制剂或激素者，可引起溃疡急性发作，发展至穿孔。

4、失眠、劳累

失眠、劳累等可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡恶化。

5、吸烟与饮酒

烟草可直接刺激胃黏膜，而酒精可降低黏膜受胃酸侵袭的抵抗力，均可促进穿孔的发生。

穿孔发生之前数天往往上腹痛加重，一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，疼痛难以忍受，疼痛可放散至后背或右肩。当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛。

1、腹痛

患者常突然间发生上腹部剧烈腹痛，伴有刀割感或烧灼感的持续性腹痛，很快向右下腹扩散至全腹部，呼吸、咳嗽时常会使腹内压增高而使腹痛加重。

2、休克

穿孔后强烈的化学刺激和大量腹腔渗液以及后期细菌感染都可引起休克。

3、恶心、呕吐

多数患者穿孔后可伴有恶心呕吐，呕吐物为胃液及食物；后期因弥漫性腹膜炎导致肠麻痹，呕吐可加重，可取出粪样物，同时伴腹胀。

1、腹腔脓肿

胃内容物进入腹腔造成污染，造成腹腔脓肿。

2、化脓性腹膜炎

急性穿孔后有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和出现大量腹腔渗出液，约6~8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。

1、急性刀割样剧烈腹痛。

2、出现面色苍白、出冷汗、晕厥等表现。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

此时应警惕十二指肠穿孔等危及生命的情况，及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现上腹部的疼痛不适。

2、出现的恶心、呕吐。

3、患者既往有明确的胃部疾患，症状有加重的倾向。

4、出现其他异常情况。

以上情况均需积极就医咨询。

1、起病急骤，病情严重的患者可在急诊科处理。

2、患者既往有明确的胃部疾患，怀疑进展为穿孔时可直接于胃肠外科就医。

1、提前预约挂号并携带身份证、医保卡、就诊卡。

2、最好着宽松易于暴露腹部的衣物，方便医生进行腹部触诊。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，携带好相关病历、化验单、影像学资料及检查报告，方便医生进行疾病诊断和判断疾病病程。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您此次就医主要有什么不适？持续多久了？什么时候开始的？

2、腹痛的位置在那里？怎么来形容自己的腹痛？什么情况下会加重或减轻？

3、您除了腹痛外，还有其他不适吗？

4、您这次生病有什么诱因吗？生病前有干什么或者吃什么吗？

5、您有胃溃疡或者其他胃肠部疾患吗？做过手术或者其他什么治疗吗？

6、之前接受过什么治疗吗？

7、平时有长期用什么药物吗？

1、我这是胃、十二指肠穿孔吗？严重吗？

2、我这病是什么原因引起的？

3、我需要做哪些检查？大概得需要多少钱？

4、我需要做手术吗？做手术是不是得切胃？有什么风险吗？风险概率是多少？手术费用大概是多少？

5、我需要用什么药物治疗吗？这药用法用量是多少？有什么副作用吗？医保可以报销吗？

6、我这病能痊愈吗？治疗多久能痊愈？以后会不会复发？

7、我日常生活中需要注意些什么？

8、我之后还需要复查吗？多久复查？需要复查那些项目？

9、我这个病遗传吗？

当患者出现腹痛等症状时，应前往医院进行就诊。就诊时医生会先询问病史，然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如有怀疑胃、十二指肠穿孔，会建议患者行血常规、X线检查、腹部B型超声检查，以及腹腔穿刺等检查，以便排除其他疾病并明确诊断。

1、视诊

急性面容，表情痛苦，烦躁不安，腹式呼吸减弱或消失。

2、听诊

早期可有肠鸣音亢进，至弥漫性腹膜炎时，肠鸣音明显减弱或消失。

3、触诊

腹膜刺激征：腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张，以上腹部为甚。弥漫性腹膜炎时，呈板状腹，全腹压痛明显，但穿孔位置压痛仍较其他位置显著。

4、叩诊

大部分患者叩诊肝浊音界缩小或消失。由于肠腔内胀气，全腹叩诊呈鼓音；如腹膜腔内渗液较多时，可叩出移动性浊音。

血常规检查：医生抽取患者的血液进行分析检查，可见白细胞总数及中性粒细胞明显增多。

1、X线检查

约80%的患者腹部立位摄片可见半月形的膈下游离气体，对诊断有重要意义。但约有20%的患者可无气腹线表现，故检查时未发现气腹，并不能排除溃疡病穿孔的可能性。

2、腹部B型超声检查

可帮助判断腹腔渗液量多少，有无局限性积液及脓肿形成，作为穿刺引流的定位等。

腹腔穿刺：可疑病例可行腹腔穿刺，阳性者有助于诊断，穿刺液行细菌培养及药敏还可为抗菌药物的选择提供依据。

根据患者胃、十二指肠溃疡的病史及穿孔的典型临床表现，再结合病人的体格检查、实验室检查、影像学检查及相关病史、综合考虑可进行诊断。诊断的过程中医生会注意与其他有类似症状的疾病如急性胰腺炎、急性阑尾炎等进行鉴别。

1、急性胰腺炎

表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热等症状。但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。

2、急性阑尾炎

胃穿孔外溢的内容物可循右结肠旁沟流聚于右下腹，引起与急性阑尾炎相似的右下腹疼痛和压痛。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。

胃、十二指肠穿孔的治疗目的是把确保生命安全放在首位，其次是缓解症状、根治疾病。本病急骤，病情进展快，需及时治疗，避免延误病情。当穿孔较小时可行保守治疗包括严格禁食水、胃肠减压、止痛镇静、抑酸、补液纠正脱水、给予抗生素抗感染。当穿孔较大时选择手术治疗，在全身状况允许的情况下，尽可能将病灶一次根治。

1、患者取半卧位，禁食。如有休克则先取平卧位，待情况好转后再改半卧位。

2、持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏。

3、静脉输液以维持水、电解质及酸碱平衡，并予营养支持。

1、静脉应用抑酸剂

抑酸剂对十二指肠穿孔出血有很强的作用，能够在数小时内起效，可减缓病情恶化。常用的有质子泵抑制剂（埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等）和H₂受体拮抗剂（法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁等）。

2、抗感染治疗

一般选择广谱抗生素，如头孢他啶等三代头孢菌素、派拉西林、环丙沙星等。抗厌氧菌药物如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等。

埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑、法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁、派拉西林、环丙沙星、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑

1、单纯穿孔修补术

穿孔超过8小时，腹腔内感染及炎症较严重；无出血、梗阻等并发症；有其他系统疾病，无法耐受彻底性溃疡手术的患者适合此术式。此术式优点是操作简单、手术时间短，安全性高，但部分患者因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。对所有的胃溃疡穿孔患者，需作活检或术中快速病理检查除外胃癌。

2、彻底性溃疡手术

优点是能彻底解决溃疡和穿孔问题，但操作较为复杂，危险性大。患者身体状况较好，穿孔时间未超过8小时，或虽超过8小时，但腹腔感染不严重；慢性溃疡病患者内科治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血等的患者适合这类手术，手术的具体手术方式有：胃大部切除术；十二指肠溃疡穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术或选择性神经切断加胃窦切除术。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

早期发现并及时积极治疗是可以好转的，若出现腹膜炎、休克等并发症时，应当引起高度重视，及时到医院治疗。部分病情危重的患者预后较差。

若不及时治疗可能会引起腹膜炎、腹腔脓肿、甚至休克等严重并发症。还有可能导致患者死亡。

本病通过及时就诊，积极治疗多数可治愈。

患者应该熟悉胃、十二指肠溃疡穿孔的临床表现，若发病应积极就医。其次，日常生活中应该注意调整心态、养成良好的生活方式、饮食习惯等。同时应该多了解一些可以诱发穿孔的常用药，避免滥用此类药物。

1、心理特点

（1）胃、十二指肠穿孔会出现腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐等不适，影响生活质量，可出现焦虑情绪。

（2）胃、十二指肠穿孔可产生严重的并发症，甚至危及生命，患者可能会对病情过分担忧，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）患者家属对疾病的认识和态度对患者的心理影响较大，家属要多关心和体贴患者，营造一个良好的情感环境，使患者保持身心愉快。

（2）患者自己要保持良好的心态，乐观面对，积极治疗。

患者应遵医嘱用药，不可自行滥用药物。如非甾体抗炎药、激素等。

1、注意并发症

经手术治疗的患者可有术后修补处漏、腹内脓肿、肠梗阻、外瘘、出血等并发症，日常生活中应当注意观察，如有腹痛、便血等不适，应报告医生。

2、预防感染

术后患者有感染的风险，如肺炎。故经手术治疗的患者，注意保持创口卫生清洁干燥，遵医嘱服用相应预防感染的药物。

3、如病情允许，患者可早日下床进行适当的活动，以促进肠胃蠕动，避免并发症的发生率。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，注意劳逸结合，3个月内避免重体力劳动。

2、患者保持心情舒畅，减轻压力。

3、寒冷季节注意保暖，减少感冒。

饮食不规律是胃溃疡的诱因，因此，患者在积极进行药物及手术治疗的同时还应注意饮食调理，养成良好的饮食习惯，利于胃、十二指肠穿孔的恢复，防止复发。

1、养成良好的饮食习惯，定时进餐。

2、细嚼慢咽，不要“狼吞虎咽"。

3、饭前洗手，食物注意保持清洁卫生，避免消化道发生感染。

4、日常生活中注意摄入新鲜食物，控制糖摄入量，以免过多的糖引起胃酸分泌过高。

5、食用温热、细软、易消化的食物。

1、戒烟酒，避免喝咖啡、浓茶。

2、避免刺激性食物，如生蒜、辣椒等。禁食冷硬、油炸类食物。

3、避免暴饮暴食，不可食用变质、过期、未煮熟的食物。

4、纠正错误观念，例如有些胃病患者认为山楂"助消化"，但其实山楂在胃酸环境中容易形成坚硬的胃结石，加重胃黏膜的摩擦、损伤，医生不建议过多食用，类似的还有黑枣、柿子等，都不要多吃。

本病可通过积极治疗十二指肠溃疡病进行预防，此外，良好的生活习惯、饮食习惯、用药方式与体育运动也可降低本病的发病风险。

1、积极治疗胃十二指肠溃疡。

2、戒烟限酒、适量运动。

3、若有胃十二指肠溃疡病家族史，应更加注意饮食生活习惯。