糖尿病性周围神经病变

糖尿病性周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）由糖尿病引起，是以感觉和自主神经症状为主的周围神经病，是糖尿病的常见并发症之一，与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变并称为“三联病症”。糖尿病性周围神经病变的病因尚未完全明确，可能与糖代谢异常、脑血管病变、神经营养因子、自身免疫因素、炎症反应因素、遗传因素等有关。其症状与患者的情况有关，常见感觉异常、肌力减退、肌萎缩、神经功能障碍等表现，一般来说难以彻底治愈，经过积极的治疗后可以避免病情进一步发展。

糖尿病性周围神经病变的病因尚未完全明确，目前认为可能与糖代谢异常、脑血管病变、神经营养因子、自身免疫因素、炎症反应因素、遗传因素等多种因素有关。

1、糖代谢异常

高血糖导致非酶促蛋白糖基化，糖化蛋白终产物沉积于神经组织，破坏外周神经髓鞘结构，也可使轴索的微丝微管蛋白糖基化造成轴索变性。

2、脑血管病变

糖尿病引起的脑血管病变，主要包括大血管和微血管病变。大血管病变可促进动脉硬化，是脑卒中的主要危险因素。微血管病变主要是毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积和管腔狭窄等。

3、神经营养因子

神经营养因子对交感神经元和部分感觉神经元有营养支持作用，糖尿病神经病变患者皮肤和肌肉组织内的神经营养因子减少，因此推测与发病有关。

4、自身免疫因素

部分患者血清中可以查到抗磷脂抗体，这种抗体不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织和血液循环障碍。

5、炎症反应因素

研究发现患者的P2选择素和细胞间黏附分子-1基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示炎症因素可能与神经病变的发生和发展有关。

6、遗传因素

糖尿病与神经病变的严重程度不一定平行，推测可能与个体遗传易感性有关，但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。

7、其他

蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改变。氨基己糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸转化等，均可能与本病有关。

糖尿病性周围神经病变的症状与患者的病情有关，部分患者无明显症状，部分患者则会出现感觉异常、肌力减退、肌萎缩、神经功能障碍等多种表现，根据临床表现可以分为对称性多发性神经病、糖尿病性自主神经病、糖尿病性肌萎缩、单神经病、多发性单神经病等类型。

1、对称性多发性神经病

见于四肢远端，下肢比上肢严重，女性多于男性。

（1）感觉性多发性神经病：麻木型表现为肢体远端对称性麻木，有蚁走感等异样感觉。疼痛型表现为肢端自发性灼痛、闪电样疼痛，难以忍受，夜间、寒冷或触摸可促使疼痛加重，还可有皮肤发冷、色素沉着、干燥、溃疡、缺血性坏疽、神经源性关节病等表现。

（2）感觉运动性多发性神经病：少数患者感觉异常的同时合并有肌力减弱及肌萎缩，以四肢远端较明显，腱反射减低或消失。

（3）急性或亚急性运动性多发性神经病：少数患者以感觉异常同时合并有肌力减退及肌萎缩为主，也可伴有感觉性多发性神经病的表现。

2、糖尿病性自主神经病

（1）瞳孔缩小、对光反射迟钝、瞳孔不等圆。

（2）血管运动反射减低，局部受冷时表皮血管持续痉挛、四肢发冷。若出现广泛性血管张力不全，易发生直立性低血压和晕厥，部分患者有足部水肿。

（3）胃肠功能紊乱，比如呕吐、腹胀、慢性腹泻间歇出现，可与便秘交替发生。

（4）泌尿生殖系紊乱，男性患者可有阳痿、早泄、性欲减退、排尿障碍，出现滴沥性尿失禁、残余尿增多，易发生尿路感染。

（5）泌汗障碍，常见腰部以下无汗或少汗，上半身则代偿性多汗。

（6）关节发生慢性肿胀，常见于踝关节、指关节、跖趾关节，长期受压摩擦后可产生慢性溃疡及无菌性坏疽。

3、糖尿病性肌萎缩

表现为单侧或双侧肢体神经痛，程度剧烈，下肢近端不对称肌萎缩，主要累积股四头肌、髂腰肌、内收肌。

4、单神经病

起病较急，在受累神经支配区突然发生疼痛、肌力减退、感觉障碍等表现。

（1）脑神经病：以单侧动眼神经损害多见，典型表现是突然出现复视并上睑下垂，瞳孔对光反射消失并同侧头痛。其次是展神经、面神经、三叉神经，舌咽神经、迷走神经、副神经偶有受累。

（2）肢体或躯干单神经病：下肢以坐骨神经及股神经损害为主，上肢以臂丛、正中神经损害为多见。

5、多发性单神经病

一般起病较急，表现为急性或进行性受累肌群的无力和疼痛，尤其以夜间为重，感觉障碍相对较轻，程度不同。

1、急性严重代谢紊乱

（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）：以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。具体可表现为疲乏、呕吐、头痛、呼吸中有烂苹果味，严重者可出现意识障碍、昏迷。

（2）高渗血糖综合征（HHS）：以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。部分患者可伴有酮症。主要见于老年2型糖尿病患者。起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，食欲减退。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷，晚期尿少甚至尿闭。

2、感染性疾病

肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，容易反复发作，严重者可发生肾及肾周围脓肿、肾乳头坏死。疖、痈等皮肤化脓性感染可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致。

3、糖尿病肾病

是1型糖尿病的主要死因。可表现为高血压、蛋白尿、肾功能不全等症状。

4、糖尿病眼病

病程超过10年的糖尿病患者常合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。

5、糖尿病心肌病

糖尿病可引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱，导致心肌广泛灶性坏死。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。

1、糖尿病患者出现感觉异常、肌力减退、肌萎缩等症状。

2、出现四肢发冷。

3、出现呕吐、腹胀。

4、男性患者出现早泄、性欲减退、排尿障碍。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

糖尿病性周围神经病变患者可以选择神经内科或内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？有没有感觉行走困难？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

4、您是否患有糖尿病？血糖控制情况如何？

5、您对于糖尿病进行过哪些治疗？效果怎么样？

6、您是否对血糖进行自我检测？平时血糖大概在多少？

1、我的情况严重吗？能确诊吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？能治好吗？治疗多长时间才能缓解我的症状？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期服药吗？

6、如果治好了会复发吗？

7、平时生活我需要注意什么？针对糖尿病有哪些注意事项？

8、我需要复查吗？多久一次？

糖尿病患者出现感觉异常、肌力减退、肌萎缩、神经功能障碍等症状时，应该及时就医。医生会通过尿糖测定、血糖测定、糖耐量试验、糖化血红蛋白测定、糖化血浆蛋白测定、胰岛β细胞功能检查等了解患者的糖尿病情况，然后通过电生理检查、自主神经功能测定了解神经受损情况，综合做出诊断。

1、尿糖测定

尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。但尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈（约10mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。

2、血糖测定

是诊断糖尿病的最主要证据，也是监测糖尿病病情变化，反映饮食控制、运动治疗和药物治疗效果的主要指标。

3、糖耐量试验

有口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）两种。在临床上通常使用口服葡萄糖耐量试验作为诊断糖尿病的依据。当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时，须进行OGTT。OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分钟内饮完，测定空腹及开始饮葡萄糖水后2小时静脉血浆葡萄糖。OGTT2hPG<7.7mmoL（139mg/dl）为正常糖耐量；7.8～11.0mmoL（140～19mg/dl）为IGT；≥11.1mmol/L（200mg/dl）应考虑糖尿病。

4、糖化血红蛋白（GHbA1）测定

GHbA1是葡萄糖或其他糖和红细胞内的血红蛋白形成的非酶催化的稳定糖基化产物，可反映患者8~12周的血糖平均水平。

5、糖化血浆蛋白测定

血浆蛋白（主要为白蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而形成果糖胺，其形成的量也与血糖浓度和持续时间相关，正常值为1.7~2.8mmol/L。由于白蛋白在血中半衰期为19天，故果糖胺反映患者近2~3周内平均血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。

6、胰岛β细胞功能检查

（1）胰岛素释放试验：正常人空腹基础血浆胰岛素为35~145pmol/L，口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30~60分钟上升至高峰，峰值为基础值的5~10倍，3~4小时恢复到基础水平。本试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。

（2）C肽释放试验：方法同上。正常人空腹基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值的5~6倍。也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。C肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。

（3）其他检测β细胞功能的方法：如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验和高糖钳夹试验可了解胰岛素释放第一时相；胰高血糖素-C肽刺激试验和精氨酸刺激试验可了解非糖介导的胰岛素分泌功能等。可根据患者的具体情况和检查目的而选用。

1、电生理检查

神经传导测定可以了解患者的神经异常情况，感觉和运动神经传导测定应至少包括上下肢各2条神经，患者表现为不同程度波幅降低、速度减慢。皮肤交感反应测定有助于发现交感神经通路异常。

2、自主神经功能测定

测定卧位和立位或Valsalva试验引起的血压变化和心率变化，反应心脏自主神经功能。

医生会询问患者病史，了解患者的糖尿病严重程度以及控制情况，询问患者既往的治疗方案，然后结合患者的临床表现以及尿糖测定、血糖测定、糖耐量试验、糖化血红蛋白测定、糖化血浆蛋白测定、胰岛β细胞功能检查、电生理检查、自主神经功能测定等辅助检查结果综合进行诊断。

1、有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据。

2、出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现。

3、神经电生理检查和异常改变。

糖尿病性周围神经病变的治疗包括三个方面，分别是针对病因的治疗、针对症状的对症治疗以及对患者的教育。首要任务是将血糖控制在理想范围内，通过药物治疗、控制饮食等方式控制糖尿病，同时通过药物治疗对神经病变进行处理。必要时，还可考虑手术治疗。

使用药物治疗糖尿病，尽量将血糖控制在正常范围内，常用药物有二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特、胰岛素等。

饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，采取合理的饮食控制可减轻患者胰岛B细胞的负担。

1、疼痛治疗药物

可以使用三环类抗抑郁药以及某些抗惊厥药进行治疗，其中阿米替林和加巴喷丁最为常见。

2、营养神经药物

可应用烟酸、辅酶A、三磷腺苷、胞二磷胆碱、维生素B₁、维生素C、维生素E、甲基维生素B₁₂、肌醇等进行治疗。

3、抗氧化药物

硫辛酸对缓解神经病变的症状和减轻神经病变的自然病程有益处。

4、改善神经微循环药物

可使用山莨菪碱、前列腺素E₂等进行治疗。

二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特、胰岛素、阿米替林、加巴喷丁、烟酸、辅酶A、三磷腺苷、胞二磷胆碱、维生素B₁、维生素C、维生素E、甲基维生素B₁₂、肌醇、硫辛酸、山莨菪碱、前列腺素E₂

医生会根据患者情况适当进行手术治疗，局部神经受压严重的患者，可以通过神经减压术进行松解，以改善症状；糖尿病病情严重的患者，也可进行代谢手术、胰腺移植和胰岛细胞移植等治疗，具体请以医嘱为准。

1、内治

糖尿病周围神经病变因糖尿病病久耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实病证。一般分为麻木为主期、疼痛为主期和肌肉萎缩为主期3期，基本按照气虚血瘀或阴虚血瘀、气阴两虚夹瘀、阴阳两虚夹痰瘀、阳虚寒凝、肝肾亏虚的规律动态演变。

（1）麻木为主期

①气虚血瘀证：治以益气活血，化瘀通痹。常用黄芪桂枝五物汤加减，还可用木丹颗粒、消栓肠溶胶囊等中成药。

②阴虚血瘀证：治以滋阴活血，柔筋缓急。常用芍药甘草汤合桃红四物汤加减。

③气阴两虚夹瘀证：治以益气养阴，活血通络。常用参芪地黄汤合桃红四物汤加减，还可用参芪降糖颗粒等中成药。

（2）疼痛为主期

①阴阳两虚夹痰瘀证：治以温肾健脾，祛痰通络。常用济生肾气丸合补阳还五汤加减。

②阳虚寒凝证：治以温经散寒，通络止痛。常用当归四逆汤加减。

（3）肌肉萎缩为主期

本期主要辨证为肝肾亏虚证，治以滋补肝肾，益精填髓。常用六味地黄丸加减。

2、外治

（1）熏洗

中药熏洗属中医传统外治法之一，具有疏通经络、调理气血的作用，适用于血瘀、寒凝证型者，在一定程度上可改善肢体血液循环，对缓解麻木、疼痛等临床症状有一定疗效。

①操作方法：上药水煎取汁，每袋300ml，应用时300ml加水稀释至4000ml置于足浴器内，先热气熏蒸患处，待水温至38～42℃即浸没患处（下肢于膝关节下1/3，上肢肘关节下1/3），每日1次，每次30min。

②注意事项：注意避免烫伤，每次熏洗后立即用柔软毛巾擦干，并注意保暖。肢端皮肤过敏、破溃者禁用。

（2）针灸

针刺在本病治疗中应用广泛，其在加速神经传导、改善神经代谢、恢复神经功能等方面具有较好疗效，能够有效缓解临床症状，改善生活水平。医生通过根据病情辨证后选用益气通络针刺、温经通络针刺等方法。

（3）推拿

推拿治疗可以刺激患者相应穴位，调动局部经气，改善五脏功能，疏通经络，提高肢体末端皮肤温度和敏感性，促进血液循环，加快新陈代谢，利于神经功能的改善，具有良好的整体效应。

①操作方法：上肢麻痛拿肩井肌，揉捏臂臑、手三里、合谷肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌；下肢麻痛拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌。手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20～30min，每日1或2次。

②禁忌人群：合并严重骨科疾病不适合推拿者；有出血倾向的血液病患者；局部有皮肤破损或皮肤病的患者。

（4）传统功法

①八段锦：八段锦动作轻柔舒缓，节奏顺畅，再配合腹式呼吸，长期练习可以起到外调经络、内畅气机、强筋骨、安神志的功效，有效缓解肢体麻木、疼痛、乏力等症，改善外周神经传导功能，降低足底胼胝发生率，适用于各期糖尿病周围神经病变的患者。推荐每日练习文式八段锦1或2组，每组30min，热身准备及结束后身体牵伸练习各5min。

②太极拳：极拳作为中等强度的运动方式，动作均匀缓慢，长期练习对于肌肉、骨骼、关节和机体的平衡能力均有改善，可以舒缓情绪，提高肌肉力量，增加关节活动度，改善骨密度，缓解肢体麻木、疼痛、乏力等症，有效提高运动能力，适用于各期糖尿病周围神经病变的患者。推荐每日练习24式太极拳1或2组，每组30min，热身准备及结束后身体牵伸练习各5min。

1、运动疗法

运动方式以有氧运动最佳，循序渐进，并长期坚持。久坐时应每隔30分钟进行一次短暂的身体活动，建议每周150分钟中等强度运动。运动前、后要监测血糖。运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。

2、糖尿病慢性并发症的防治原则

糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防治。防治措施包括监测和控制高血压、高血脂，使用阿司匹林预防、控制动脉粥样硬化，严格控制血糖并保持血糖稳定，定期进行足部检查等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

糖尿病性周围神经病变的预后取决于糖尿病本身是否可以得到良好控制。控制高血糖可以使症状停止进展，但可能难以完全恢复正常。

1、糖尿病性周围神经病变会引起多种症状，且难以彻底恢复正常，患者可能长期有感觉异常等情况，生活会受到严重影响。

2、糖尿病性周围神经病变患者可同时出现糖尿病足、心率调节功能失常等情况，可发生截肢、心梗、猝死等严重后果。

糖尿病性周围神经病变通常难以彻底治愈，经过及时有效的治疗后可以控制疾病进展。

患者在日常生活中，应养成良好的生活习惯，适当进行体育锻炼以及遵医嘱定期复查，以尽快缓解症状，控制病情。

应用降糖药物时注意不良反应的发生，如有严重不良反应，应停止使用，咨询医生后再进行使用。注射胰岛素后，应警惕低血糖的发生。

1、生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进碳水化合物的利用，减少胰岛素的需要量。

2、注意个人卫生，预防感染。

3、自我监测血糖，把握血糖控制情况。

4、患者应该适度锻炼，增强肌肉力量；出现肢体感觉障碍的患者，在生活中应注意保护肢体，避免烧伤等意外损伤。

5、部分患者可能出现运动障碍的症状，需要家属适当搀扶、陪护，避免意外的发生。

应定期测量血糖，观察血糖控制情况。

遵医嘱定期门诊复查，如有不适，随时就诊。

患者应注意平衡膳食，合理控制热量，以清淡为主，定时定量，多吃富含食物纤维的食物，避免高糖、油腻饮食。

1、采取平衡膳食，食物选择应多样化，营养应合理。应做到主食粗细搭配；副食荤素搭配；不偏食，不挑食。

2、提倡少食多餐，定时定量进餐。

3、提倡高膳食纤维饮食，可每天在膳食中添加燕麦片、玉米面等粗粮以及海带、魔芋和新鲜蔬菜等富含膳食纤维的食物。

4、多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、炖、卤等烹调方式制作食物。

1、烹调时仅放少量的植物油，不食用油煎或油炸的食物。

2、少吃猪皮、鸡皮、鸭皮等含油脂高的食物。

3、少吃胆固醇高的的食物，如内脏、蟹黄、虾卵、鱼卵等。

4、少吃精糖类食物，如炼乳、蜜饯。

严格控制血糖、血压和血脂，养成健康的生活方式，合理饮食等方法有助于降低本病的发生风险。