骨质疏松症疼痛

骨质疏松症疼痛（osteoporosis pain）是指由骨质疏松症引起的疼痛。其主要是由于破骨细胞介导的骨吸收活动大于由成骨细胞介导的骨形成活动，造成骨重建负平衡，导致骨量不断减少、骨微结构改变、骨折易感性增加而引起的。患者主要表现为持续的、难以忍受的疼痛。多数患者经过积极有效的治疗，可使症状减轻或缓解，但部分患者可能会转为慢性疼痛，严重者可导致残疾或死亡。

骨质疏松症疼痛主要是由于破骨细胞介导的骨吸收活动大于由成骨细胞介导的骨形成活动，造成骨重建负平衡，导致骨量不断减少、骨微结构改变、骨折易感性增加而引起的。

1、H⁺诱导

在骨吸收过程中，活化的破骨细胞通过空泡型氢离子三磷酸腺苷转运酶将H⁺转运到骨表面，营造酸性环境以助骨的吸收。高浓度的H⁺可激活瞬时受体电位香草酸亚型1和酸敏感离子通道等通道受体，从而产生疼痛信号。在这个过程中，与H⁺浓度升高相耦联的还有局部ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）水平升高，ATP与骨骼中嘌呤能受体结合，也是诱导疼痛产生的一种机制。

2、脆性骨折

脆性骨折是最常见的疼痛原因之一。骨折时，呈网状密集分布于骨膜的Aδ纤维和C纤维立即被骨膜形变的机械刺激激活，产生剧痛。随后周围的基质细胞、炎症细胞等释放的大量炎性介质，继续兴奋伤害性感受器，维持了疼痛感受。此外，骨折部位的神经直接机械性损伤还可导致神经异位出芽、形成神经瘤，可能会产生神经病理性疼痛，甚至复杂性区域疼痛综合征。

3、前列腺素E2诱导

前列腺素E2是炎症反应期间产生的主要炎性介质，患有骨质疏松症时，机体为调节骨重建过程，会释放高于正常水平的前列腺素E2，进而可能会诱导疼痛。

4、肌骨结构变化

除骨折外，骨质疏松症还可导致其他肌骨结构改变，例如脊旁肌肉张力持续异常、关节失衡、腰椎间盘退变、脊柱关节退变等，从而引发背部、腰部及肢体疼痛和肌肉痉挛，甚至会造成日常生活行动受限。

5、心理因素

包括抑郁在内的认知和情感变化在骨质疏松症疼痛的维持和恶化中起着重要作用。疼痛与抑郁之间存在一些共同的神经生物学通路和共同的化学调节物质。一方面，由于疼痛、骨折及并发症等带来的生活能力丧失、生活质量下降，患者出现抑郁的风险会显著增加；另一方面，抑郁也可进一步加重患者的疼痛感觉。

患者主要表现为持续的、难以忍受的疼痛，最突出的特点是全身钝痛，但以腰背部及四肢疼痛多见，疼痛多为弥散性，没有固定的痛点。疼痛常在仰卧或坐位时减轻，久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时疼痛也会加重。

除疼痛外，患者还可出现乏力等症状，跌倒、摔落时容易发生骨折，严重者可出现脊柱变形等情况。

部分患者可能会并发病理性骨折或压缩性骨折。

1、持续的腰背疼痛或周身骨骼疼痛。

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可到骨科或疼痛科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现持续的、难以忍受的全身钝痛，应及时就医诊治。医生会先询问一些基本情况，再会对患者进行体格检查，之后会建议行骨矿相关检查、骨代谢标志物、成骨指标、血清Ⅰ型前胶原羧基末端前肽和Ⅰ型前胶原氨基末端前肽、骨吸收指标、骨密度测定及骨折筛查等检查，进一步了解病情。

医生会观察患者的脊柱及其他骨骼的形状是否正常，并通过按压判断有无骨疼痛。

1、骨矿相关检查

血清钙、磷和其他微量元素如镁、锌等一般正常，尿钙和尿磷一般正常。

2、骨代谢标志物

骨代谢标志物包含甲状旁腺激素、25-羟维他命D、钙和磷，标志着骨代谢的状态，能够用来指导治疗药物的选择及评价治疗效果。

3、成骨指标

（1）碱性憐酸酶（ALP）：碱性磷酸酶是一类能够水解并转移化合物上磷酸基团的酶，广泛存在于各种组织中，如肝、骨、小肠、肾等，不同来源的碱性磷酸酶结构并不完全相同，其中来自骨组织的称为骨源性碱性磷酸酶（BALP），相对分子质量约为12×10³，是反映成骨细胞活动的较好指标。

（2）骨钙素（OC）：骨钙素是骨组织中含量仅次于胶原蛋白的一类非胶原蛋白，骨钙素含有3个谷氨酸残基，在维生素K作用下可以发生羧化，与羟基磷灰石中的钙离子结合，成为骨组织中重要的组成部分。骨钙素由成骨细胞合成，血中的骨钙素可以作为反映成骨细胞活跃程度的指标。

4、血清Ⅰ型前胶原羧基末端前肽和Ⅰ型前胶原氨基末端前肽

骨基质的主要成分是胶原蛋白，其中98%为Ⅰ型胶原，其次为Ⅴ型胶原。血清Ⅰ型前胶原羧基末端前肽和Ⅰ型前胶原氨基末端前肽能够反映成骨细胞的活性。

5、骨吸收指标

（1）经脯氨酸：属于非必需氨基酸，是人体胶原蛋白的主要成分，除弹性蛋白仅含有1%外，其余几乎都存在于胶原组织中。骨胶原分解后的羟脯氨酸不能被身体重新利用而通过尿排出体外，可以反映破骨细胞的活性。

（2）抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）：TRAP是酸性磷酸酶的同工酶之一，主要由破骨细胞分泌，能够分解羟基磷灰石而达到去除旧骨的作用，是骨吸收活性的指标。

（3）Ⅰ型胶原C端肽（CTX）和Ⅰ型胶原N端肽：是Ⅰ型胶原降解后的产物，可以反映骨吸收的活性。

1、骨密度测定

（1）DXA法：即双能X线骨密度测定法，它可以诊断骨质疏松症，并预测骨折风险，评估药物治疗的效果。一般情况下，医生会对下列人群进DXA测定：①将要进行骨质疏松干预治疗的；②有过骨折病史的；③糖皮质激素治疗3个月以上的；④45岁前绝经的女性等。

（2）定量CT法：分别测量松质骨、皮质骨的体积密度。通常用它来测量腰椎/股骨的松质骨骨密度。它将专业的体膜和分析软件与传统CT相结合，测量真正的体积骨密度，不受周围组织的影响，可以较早反应骨质疏松的情况，判断临床用药效果。

（3）定量超声：常用于跟骨测量，目前主要用在风险人群的初筛、监测骨骼的变化，以及评估骨折的风险，尚不能用于诊断和药物疗效的判断。

2、骨折筛查

（1）X线检查：通过X线检查，不仅可以反映骨骼的病理变化，还可以判断是否发生骨折，以及骨折的严重程度，但早期病情较轻时X线不易显象，且其结果不能进行量化评估。需要做检查的高危人群包括：①女性70岁以上，男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≤-1.0；②女性65~69岁和男性70~79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≤-1.5；③绝经后女性及50岁以上男性，具有一项特殊危险因素的。

（2）骨转换标志物检查：分为骨形成标志物、骨吸收标志物两种，分别反映骨形成情况、骨吸收情况，可用于鉴别骨质疏松症属于原发还是继发，以及预测骨丢失速度，了解病情进展，并检测药物疗效等。

医生会根据患者的年龄、既往病史，再结合其临床症状及体征，并参考一系列检查结果，通常可以明确诊断。

1、胸背部肌筋膜疼痛

起病多与劳累和受凉有关，也可因弯腰、拾物、转身、抬腿等动作而引起，临床表现与胸椎压缩性骨折所致疼痛相似，X线检查有助于鉴别。

2、肿瘤骨转移和骨结核

骨质疏松症疼痛与恶性肿瘤脊柱转移或脊柱结核所致的局部骨质破坏引起的疼痛，均表现为静息痛。通常在老年人首先考虑骨质疏松症疼痛，而在年轻人则首先考虑肿瘤。此外，骨质疏松症患者因骨折引起的疼痛，在强制固定脊柱或持续固定2~3周后，疼痛可逐渐减轻，而后者则不行。

3、腰椎间盘突出症

多见于青壮年，起病急，患者常有腰部扭伤史，损伤后出现严重腰痛。骨质疏松症疼痛多见于老年人，多以慢性疼痛为主，且疼痛程度相对较轻。

4、强直性脊柱炎

多始发于青少年，男性多见，起病缓慢，病变多始发于骶髂关节，逐渐累及腰、胸、颈椎，除腰痛外，可伴有胸背、颈部僵硬痛及下肢关节肿痛。骨质疏松症疼痛以老年人为主，多见于腰背疼，局部无红肿，四肢关节的主动和被动活动均正常。

骨质疏松症疼痛是多种因素综合作用所致，单纯止疼往往不能达到治疗目的。治疗目的是减轻疼痛、恢复功能、减少骨折、进一步减少骨丢失。治疗方法以药物治疗为主，还可根据具体情况采取物理治疗及手术治疗。

1、钙剂

充足的钙摄入可帮助获得理想骨量峰值，减缓骨丢失，维护骨骼健康，从而减轻疼痛。目前提倡尽可能通过膳食补钙，当饮食中钙摄入不足时，可补充钙剂。

（1）碳酸钙：含钙量高，吸收率也高，但容易引起便秘。

（2）枸橼酸钙：含钙量低，但水溶性好，也不容易刺激胃肠道。

2、维生素D

可增加肠钙吸收，促进骨骼强壮，同时应用钙剂和维生素D，可改善平衡、降低跌倒及骨质疏松性骨折风险。

1、镇痛药物

（1）非甾体抗炎药：非甾体抗炎药是临床上最常用的镇痛药物之一，也是多种肌肉骨骼疼痛的一线用药，常用药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、阿司匹林等。其不良反应主要有消化道出血、心血管栓塞、肝肾功损害等。

（2）阿片类药物：阿片类药物属于强效镇痛剂，主要用于非甾体抗炎药无效或疼痛剧烈的患者。常用药物有可待因、曲马多、羟考酮等。

2、抗骨质疏松药

（1）抗骨吸收药

①双膦酸盐类：双膦酸盐类可抑制破骨细胞活性和神经肽及炎性细胞因子产生，从而缓解疼痛和改善生活质量。常用药物有阿仑膦酸、伊班膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸等。

②选择性雌激素受体调节剂：如雷洛昔芬、他莫昔芬，可选择性激动骨骼上的雌激素受体，减少骨吸收，从而减轻疼痛。

③降钙素：降钙素对骨代谢与钙、磷代谢能够起到生理性调节作用，是一类有镇痛作用的抗骨吸收药物。其镇痛作用机制可能与吗啡诱导镇痛相似。常用药物有鲑降钙素、依降钙素。

④核因子-κB受体活化因子配体抑制剂：如地诺单抗，可特异性结合核因子-κB受体活化因子配体，减少核因子-κB受体活化因子配体与核因子-κB受体活化因子的结合，从而发挥抗骨吸收作用。通过阻止骨丢失显著改善骨痛，甚至缓解程度高于双膦酸盐。

（2）促骨合成药

特立帕肽是目前唯一确认可促进骨合成并用于临床的药物，可直接刺激成骨细胞活性并增加钙吸收、减少钙排泄、促进骨形成，降低患者再次骨折的风险，缓解中到重度疼痛。

碳酸钙、枸橼酸钙、维生素D、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、阿司匹林、可待因、曲马多、羟考酮、阿仑膦酸、伊班膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸、雷洛昔芬、他莫昔芬、鲑降钙素、依降钙素、地诺单抗、特立帕肽

1、微创手术

常用的微创手术包括神经阻滞和神经射频疗法、经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）等。

（1）PVP与PKP：PVP与PKP均是在影像学技术引导下，经皮将工作通道穿刺入病变椎体并注入骨水泥的介入手术技术，主要用于治疗各种原因导致的椎体压缩性骨折。两种手术均可显著缓解骨质疏松性脊柱压缩性骨折患者的疼痛症状。

（2）神经阻滞和神经射频疗法：神经阻滞和神经射频疗法具有简单、安全、有效的优点。尤其适用于拒绝或不适合接受PVP或PKP的椎体压缩性骨折患者、其他部位骨折导致慢性疼痛的患者、未骨折而由肌骨退变导致疼痛的患者，并可与PKP或PVP联合应用，解决部分患者术后疼痛残余的问题。

2、开放手术

对于严重脊柱畸形和发生于其他部位的脆性骨折（如髋部骨折、腕部骨折等），通常需要进行开放手术治疗，以恢复解剖结构、解除压迫、降低并发症发生率和死亡率。

电刺激（直流、低频刺激电流）、热刺激（水热、短波热刺激、超声波、光热刺激等）、磁场疗法和机械刺激等物理治疗，可增强局部血运，促进组织代谢，消除炎症介质和增加结缔组织纤维的弹性，有效减轻疼痛。

针灸、按摩、中药热敷、蜡袋疗法等传统中医疗法，对于缓解骨质疏松症疼痛也有一定的作用。

运动疗法是骨质疏松症疼痛整体防治方案中的一个重要组成部分，瑜伽、普拉提运动以及传统功法练习等，是减轻骨质疏松症疼痛的有效方法，不仅可以改善骨密度、逆转肌肉减少，纠正肌骨不平衡，增加身体协调性，还可以限制脂肪堆积并改善代谢功能障碍。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

多数患者经过积极有效的治疗后，可使疼痛症状减轻或缓解。部分发生脆性骨折的患者可能不能完全恢复，会发展成慢性疼痛、残疾，严重者可导致死亡。

1、患者可有持续的、难以忍受的疼痛，影响日常生活。

2、部分发生脆性骨折的患者可能不能完全恢复，会发展成慢性疼痛、残疾，严重者可导致死亡。

多数患者经过积极有效的治疗后，可使疼痛症状减轻或缓解。

保持健康的生活方式、均衡的膳食、充足的日照、规律的运动，有助于骨骼肌肉的健康强壮。患者要积极配合治疗，遵医嘱用药，定期复查，以便医生了解恢复情况，及时调整方案。

1、心理特点

骨质疏松症疼痛是一种持续的、难以忍受的疼痛，由于疼痛、生活不便，患者容易产生焦虑、烦躁和悲观等不良情绪。

2、护理要点

（1）家属应多亲近患者，给予患者安慰，聆听患者诉说，帮助患者克服不良情绪。

（2）患者要有恒心、耐心，保持愉悦的心情，多了解疾病相关知识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，还可通过听音乐、看书等转移对疼痛的注意力。

患者应严格遵医嘱用药，不得擅自停药和更改剂量。

1、家属应为患者提供舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内阳光普照、空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、行动不便者应选用拐杖等辅助工具，日常生活中小心谨慎，避免跌倒，预防骨折的发生。卧病在床者应多翻身，多擦洗，避免褥疮。

4、多晒太阳，阳光可以促进维生素D的合成，而钙的代谢依赖维生素D的作用。

5、家属可适当改变家中设施，增加扶手及防滑垫等，防止患者跌倒骨折。

6、肥胖患者可适当控制体重，科学减重。

7、注意防寒保暖，平时宜用温水，天气变化时注意增减衣物，可缓解疼痛和防止肌肉痉挛。

8、适当参与体育锻炼，增强体质。

患者应遵医嘱定期到医院复查。

合理膳食及钙质的有效吸收利用，是保证骨骼健康的前提。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食中应有足够的维生素D，它是保证钙、磷有效吸收的必备因素。平时多食用动物肝脏、瘦肉、蛋黄、牛奶、海鱼及谷类等食物。

2、多食用富含钙的食物，包括虾皮、牛奶、苋菜、小油菜、榛仁、芝麻酱、燕麦、豆腐干和泥鳅等。

1、戒烟、限酒。

2、少喝咖啡、浓茶和碳酸饮料。

3、避免高糖和高盐饮食。

以下措施有助于预防骨质疏松症疼痛：

1、积极重视骨密度测试，定期到医院体检。

2、多参与体育锻炼，增强体质，大量活动可使血液中的钙质更多地在骨骼内存留，因而提高骨的硬度，能有效地减少骨质疏松症疼痛的发生。

3、多晒太阳，阳光可以促进维生素D的合成，而钙的代谢依赖维生素D的作用，维持正常的钙磷代谢，使骨骼中钙质增加而提高骨的硬度。

4、重视钙剂和维生素D的补充，多食用富含钙和维生素D的食物。