院内感染

院内感染（nosocomial infection）即医院感染，是指患者在住院期间获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得感染而在出院后出现临床表现的感染，可以是局部或系统感染，但不包括入院前已存在的感染或入院时已处于潜伏期的感染。应该注意，对于没有明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为院内感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为院内感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

院内感染可分为外源性感染和内源性感染。

1、外源性感染

外源性感染是指携带病原微生物的医院内患者、工作人员或探视者，以及医院环境中病原微生物所引起的院内感染。

2、内源性感染

又称自源性感染，是指患者自身皮肤或腔道等处定植的条件致病菌或从外界获得的定植菌，由于数量或定植部位的改变而引起的感染。

细菌、病毒、真菌等均可引起院内感染。有时可从同一患者体内分离到不止一种病原体，可以是几种细菌的混合感染，也可以是细菌与真菌或病毒的感染。

1、病原体感染

（1）细菌：细菌是引起院内感染的主要病原体，90%以上的院内感染为细菌所致。根据CHINET监测结果，近10年间革兰阴性菌与革兰阳性菌比例约为7∶3，其中大肠埃希菌位居第一，其次常见的包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。革兰阳性菌中常见的包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等。

（2）真菌：由于广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术以及移植治疗的开展和免疫抑制剂的应用，医院内真菌感染的发病率明显上升，其中最常见的是念珠菌属，其中白假丝酵母菌约占80%，成为院内感染常见部位中的血流感染、肺部感染等的常见病原体，与中心静脉导管相关的血流感染常导致严重后果。

（3）病毒：病毒也是院内感染的重要病原体。院内感染常见的病毒包括主要经呼吸道途径传播的流感病毒、SARS病毒等，常可导致院内感染的暴发流行。在医院内主要经接触途径传播的诺如病毒等，常导致住院患者的感染性腹泻暴发。主要经血源途径传播的肝炎病毒、艾滋病病毒等，常导致血液透析患者的肝炎暴发流行。

2、发病机制

（1）侵袭性诊疗操作：导致宿主皮肤黏膜等解剖屏障破坏，创伤、烧伤、手术、留置尿管、留置血管内导管、机械通气和各种内镜检查等侵袭性操作造成患者皮肤黏膜等解剖屏障的破坏，为病原体入侵提供了直接的机会。

（2）宿主免疫功能降低：导致免疫屏障破坏，免疫抑制药治疗、肿瘤放射治疗、化学治疗、器官移植、艾滋病以及糖尿病、肝病、血液病、恶性肿瘤、慢性基础疾病等，造成机体的免疫屏障受损，免疫功能低下成为院内感染的重要因素。

（3）不合理使用抗菌药物：导致宿主微生物屏障破坏，长时间、大剂量或多种广谱抗菌药物使用导致体内正常菌群受到抑制而削弱了定植抵抗力，那些有毒力的耐药菌株被选择出来而得以繁殖，或者由于抗菌药物和免疫抑制剂的使用，使得微生态变化导致细菌移位引起内源性院内感染。

院内感染常见的感染部位有肺部、尿路、消化道等，其症状根据感染部位不同而有所不同。如肺部感染常见的症状有发热、咳嗽、痰液黏稠、呼吸增快等；尿路感染常见的症状有尿频、尿急、尿痛等。

1、肺部感染（NP）

肺部感染是最常见的院内感染，病死率位于院内感染首位。

（1）好发人群：常发生于外科手术患者及肿瘤、白血病、慢性阻塞性肺炎、长期卧床或行气管切开术、安置气管导管等重危患者中，ICU患者感染率更高。

（2）临床症状：肺部感染的主要临床表现有发热、咳嗽、痰液黏稠、呼吸增快；肺部有湿啰音，可有发绀。

（3）病原菌：肺部感染的病原体种类较多，以革兰阴性杆菌居多，约占60%以上，常见的有铜绿假单胞菌、不动杆菌属、克雷伯菌属和肠杆菌属等。革兰阳性球菌中以金葡菌为较常见。其他尚有肺炎链球菌、嗜肺军团菌及真菌等。

2、尿路感染

也是常见的院内感染，在我国占院内感染第二位。

（1）好发人群：常发生于尿路器械诊疗的患者，少数为血源性或其他不明原因所致。女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱残余尿和不规则抗菌药物治疗等均为诱发因素。

（2）临床症状：临床可分为有症状泌尿道感染、无症状菌尿症和其他尿路感染。有症状泌尿道感染可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热。

（3）病原菌：尿路感染的病原菌主要以大肠埃希菌为主，其次为肠球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、沙雷菌和念珠菌等。

3、消化道感染

主要有抗菌药物相关性腹泻和胃肠炎。

（1）抗菌药物相关性腹泻：又称伪膜性肠炎或假膜性肠炎。常常发生于胃肠道手术后、肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血和老年患者应用抗菌药物过程中。患者出现腹泻，可伴有水样便、血便、黏液脓血便等，或在粪便中见到斑块条索状伪膜，可合并发热，腹痛或腹部压痛。

（2）胃肠炎：主要为感染性胃肠炎，指人院48小时日后腹泻稀便每大超过3次，连续2天以上者。常见的症状有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血等。

4、全身感染

发病率占院内感染的5%。

（1）好发人群：原发性败血症（原发感染病灶不明显或由静脉输液、血管内检查及血液透析、静脉输入污染的药物或血液者引起的败血症）约占半数，其他来源于原发局部炎症或感染病灶。

（2）临床症状：全身感染无特征性临床表现，不同病原体和年龄有较大差别，常见的表现为不规则寒战、高热达39～40℃以上，弛张热型，中毒症状显著。

（3）病原菌：革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌最常见，其次为金黄色葡萄球菌和粪肠球菌。革兰阴性杆菌败血症主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属，少数为铜绿假单胞菌及沙雷菌属。真菌主要为念珠菌属。少数可为两种以上细菌混合感染。

5、其他

主要为各器官或组织手术后的感染，包括手术切口和手术部位的感染。器官移植相关的感染主要与免疫抑制有关。主要表现为手术切口部位出现不愈合、红肿热痛，甚至流脓等症状。

院内感染可能会引起脱水、败血症、电解质紊乱、心衰、肝肾衰竭等并发症。

1、出现高热（体温≥39℃）且持续不退，伴有寒战、抽搐等症状。

2、出现呼吸困难、气促、胸痛，或有咯血表现。

3、出现严重腹泻，伴有脱水症状，如口干、眼窝凹陷、皮肤弹性差等。

4、出现其他危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话120。

1、出现反复发热，体温波动较大，伴有咳嗽、咳痰等异常表现。

2、出现持续性腹泻、呕吐，伴有腹痛、腹胀等症状。

3、出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。

4、手术切口处出现红肿、化脓等症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

若病情较重，出现危急症状，应及时到急诊科就诊；若病情较缓，可到感染性疾病科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，早晨空腹就诊最好。

3、若有皮肤感染，就诊前不要在皮损处涂抹药物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医，并提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在用什么药物吗？

8、您从事什么工作？

9、您最近去过医院吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行体格检查，初步了解情况，之后可能建议患者进行血常规、C反应蛋白、降钙素原、病原体检查和药敏培养、X线检查、CT检查等，以明确诊断。

1、视诊

观察患者的皮肤、黏膜是否有红肿、皮疹、溃疡等异常表现。

2、触诊

触摸患者的腹部、淋巴结等部位，检查是否有压痛、肿块等异常体征。

3、叩诊

通过叩击患者的胸部、腹部等部位，检查是否有胸腔积液、腹腔积液等异常情况。

4、听诊

使用听诊器听取患者的心肺、腹部等部位的声音，检查是否有异常杂音或啰音。

1、血常规

可判断白细胞计数是否升高，中性粒细胞比例是否增加等，若白细胞及中性粒细胞升高，常提示存在细菌感染，有助于评估感染的严重程度。

2、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）

这两项指标常用于评估全身炎症反应，其水平升高可能提示感染存在。

3、病原体检查和药敏培养

（1）涂片镜检：常用于呼吸道感染的痰标本，操作简便、结果快速，可取得最早期初步病原学诊断。尿涂片镜检主要用于淋病奈瑟菌、分枝杆菌和念珠菌感染，未离心尿液湿片平均每高倍镜视野检出1个或1个以上细菌可认为该菌是尿路感染的病原菌。对普通菌仅能报告革兰阳性或阴性球菌或杆菌，不能作菌种鉴定。

（2）分离培养鉴定法：该法操作简单，结果直观，特异性高，同时可作药物敏感试验指导临床用药。

（3）清洁中段尿培养：应定量接种，菌落数≥10⁴CFU/ml或女性脓尿菌落数为10³~10⁴CFU/ml的单种条件致病菌可认为是感染菌。通过直接插导管采集尿液或耻骨上穿刺膀胱的尿液，所分离的细菌均应考虑为感染菌。如病人已用抗菌药物或经导尿管采集，多次尿培养为同一种菌，细菌浓度虽未达到上述界限，也可认为是感染菌。

（4）手术切口感染标本培养：宜采用四区划线接种半定量培养，感染菌与污染或定植菌的鉴别要点除细菌种类外，细菌浓度是重要的参考因素。分离到常见的引起化脓性感染的细菌可认为是感染菌；较高浓度（半定量＋＋以上）的革兰阴性杆菌和皮肤常居菌也可认为是感染病原菌。

（5）粪便培养：分离出致病菌，如霍乱弧菌、志贺菌、伤寒和副伤寒沙门菌等即可诊断；分离出的嗜盐弧菌、肠炎沙门菌、致病性大肠埃希菌也具有诊断意义。具有较长时间抗菌药物应用史，粪便中有假膜性特异性改变，病人分离出金黄色葡萄球菌、念珠菌等应判定为感染菌。

（6）血培养：分离的细菌（排除采样时的皮肤菌群污染）可认为是血液感染的病原体，单次血培养不易区分污染菌或感染菌，应至少采血两次（双抽四瓶），两次培养均为同种皮肤正常菌群可认为是感染菌。

（7）导管培养：用无菌技术剪下体内段导管尖端3~5cm，置血平板上往返滚动涂布接种培养，生长菌落≥15个细菌可认为是感染菌。

1、X线检查

常用于肺部感染诊断，可观察肺部纹理出现异常变化。

2、CT检查

CT检查可提供更为详细的解剖结构和病理变化信息。

根据病史，病原菌感染的时间、途径和种类，以及患者的症状，一般可做出诊断。医生在诊断的过程中，需要除外其他途径导致的感染。

根据我国原卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准（试行）》和美国疾病控制预防中心（CDC）医院感染的诊断标准，下述情况属于医院感染：

1、无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；

2、本次感染与上次住院密切相关，是上次住院期间获得的感染；

3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁延病灶），或在原有感染基础上又分离出新的病原体（除外污染和原来的混合感染）的感染；

4、新生儿在分娩过程中或产后获得的感染；

5、医务人员在其工作期间获得的感染。

院内感染需要与其他途径感染相鉴别，如下列情况不属于院内感染：

1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；

2、新生儿经胎盘获得的感染（多为出生48小时内发病），如单纯疱疹、弓形虫病、水痘等；

3、由于物理化学因素刺激而产生的炎性反应；

4、患者入院时已存在的感染在住院期间出现并发症或扩散；

5、潜在感染激活（如带状疱疹、梅毒、结核）。

医生会根据病原体种类、药敏结果、感染部位、患者基础疾病、免疫功能状态，选择合适的抗感染药物，同时给予对症治疗，以促进康复。

1、积极治疗基础疾病。

2、维持水、电解质的平衡和补充必要热量和营养。

3、维护心、脑、肺、肾等重要的器官功能。

4、有炎性积液者应及时采取有效的引流措施等。

1、抗生素

用于细菌感染，通过抑制细菌细胞壁合成、影响细菌蛋白质或核酸合成等机制，杀灭或抑制细菌生长。常用药物有青霉素、头孢哌酮、头孢他啶等。

2、抗病毒药物

针对病毒感染，作用机制多样，如抑制病毒复制、阻止病毒进入细胞等。常用的药物有奥司他韦、利巴韦林等。

3、抗真菌药物

治疗真菌感染，如氟康唑、伊曲康唑等，可干扰真菌细胞膜或细胞壁的合成，抑制真菌生长。

青霉素、头孢哌酮、头孢他啶、奥司他韦、利巴韦林、氟康唑、伊曲康唑

如果进行外科手术后手术切口发生局部感染，且有脓肿形成时，可进行切开排脓引流术。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

院内感染的预后因病原体类型、病情严重程度、患者个体差异及治疗措施等多种因素而异。一般而言，早期诊断、及时治疗且病原体对治疗药物敏感的患者，预后较好。然而，对于重症感染、耐药菌感染或伴有基础疾病的患者，预后可能较差。

院内感染如果不及时治疗，可能会引发败血症、重要脏器衰竭，严重时可导致死亡。

大多数院内感染，在明确病原体后，通过及时、有效的抗感染治疗及对症支持治疗，一般可实现治愈。

院内感染的日常护理是一个综合性的过程，旨在通过一系列措施帮助患者缓解病情、促进恢复，并防止疾病的进一步传播。

1、心理特点

患者可能因病情严重、治疗周期长、隔离措施等原因而产生焦虑、恐惧、孤独等不良情绪。这些情绪可能影响患者的治疗积极性和康复进程。

2、护理要点

（1）家属：应给予患者充分的关爱和支持，耐心倾听患者的诉说，帮助其缓解心理压力。

（2）患者：应保持积极乐观的心态，相信医生的治疗方案，积极配合治疗。可通过听音乐、阅读等方式转移注意力，缓解不良情绪。

严格遵医嘱用药，避免自行增减剂量或停药。在用药过程中，应注意监测药物的不良反应，一旦出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应需及时告知医生。

1、保持休息环境安静、舒适，温湿度适宜，定期开窗通风。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，避免熬夜或过度劳累，以促进机体恢复。

3、病情允许时可适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

4、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手、洗澡，勤打扫卫生，勤换衣物。

5、院内感染具有一定的传染性，注意采取一定的隔离措施，避免病原体传播。

6、有皮肤损害的患者避免用力抓挠患处，不要撕扯病变区域皮肤，避免病变区域接触污物。

遵医嘱按时复诊，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、患者往往食欲不佳，消化功能减弱，因此应选择清淡、易消化的食物，如稀饭、面条、蔬菜汤等。

2、适量增加蛋白质摄入，如瘦肉、鱼类、豆类等。优质蛋白质有助于修复受损组织，提高身体免疫力。

3、多吃新鲜蔬菜和水果，特别是富含维生素C、维生素E、胡萝卜素和锌的食物，如青椒、橘子、菠菜、榛子等。这些营养素有助于增强免疫力，促进病情恢复。

4、保持充足的水分摄入，有助于稀释痰液、促进排尿和排汗，从而加速体内毒素的排出。

1、避免辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末、姜等。

2、避免刺激性饮品，如酒、咖啡、茶、可乐等。

3、避免高脂肪、高胆固醇食品，如油炸食品、动物内脏、奶油等。

4、避免食用生冷食物，如冷饮、冰淇淋等。

以下措施有助于降低院内感染的发生风险：

1、在医院停留时间较长的人群，如医护人员、患者、患者家属等，要注意手卫生、戴口罩。

2、均衡饮食，摄入足够的维生素、矿物质和蛋白质，增强身体免疫力。避免过多摄入高糖、高脂肪食物，减少身体负担。

3、保证足够的睡眠时间，有助于身体恢复，增强抵抗力。

4、适量运动，如散步、慢跑、瑜伽等，提高身体素质，增强免疫力。