急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）又称急性肾衰竭、急性肾损伤，是指肾脏功能在短时间内突然下降，导致体内代谢废物和水分无法有效排出的临床综合征。本病主要由肾缺血、肾毒性物质损害、严重感染或创伤等因素引起。患者主要表现为少尿或无尿、水肿、电解质紊乱和酸碱平衡失调等症状。若不及时治疗，本病会导致体内毒素积聚，严重时可引发多器官功能衰竭，危及生命。

1、根据病因发生的解剖部位不同，ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三种类型。

（1）肾前性ARF：指各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低，约占ARF的55%。

（2）肾性ARF：是指出现肾实质损伤，包括肾缺血和肾毒性药物或毒素导致急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎（AIN）、肾小球疾病和肾血管疾病等，约占ARF的40%，其中以急性肾小管坏死最为常见。

（3）肾后性ARF：系急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾盂到尿道的尿路中任何部位，约占ARF的5%。

2、根据严重程度不同，ARF可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。

（1）Ⅰ期：血清肌酐为基线值的1.5~1.9倍或增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）；尿量<0.5m/（kg·h），持续6~12小时。

（2）Ⅱ期：血清肌酐为基线值的2.0~2.9倍；尿量<0.5m/（kg·h），持续时间≥12小时。

（3）Ⅲ期：血清肌酐为基线值的3.0倍，或血肌酐值增至≥4.0mg/dl（>353.6μmol/l），或开始肾脏替代治疗，或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/（min·1.73m²）；尿量<0.3m/（kg·h），持续时间≥24小时，或无尿≥12小时。

急性肾功能衰竭的发生是多种因素共同作用的结果。其发病机制较为复杂，通常是由于各种病因导致肾脏血流动力学改变、肾小管损伤以及肾间质炎症反应等，进而影响肾脏正常的滤过、重吸收和排泄功能，使得代谢废物和多余水分无法正常排出体外，引发一系列临床症状。

1、肾前性ARF

由肾脏血流灌注不足所致，可见于细胞外液容量减少；或虽细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病；或某些药物引起肾小球毛细血管灌注压降低的情况。

（1）有效血容量不足：包括大量出血、胃肠道液体丢失、肾脏液体丢失、皮肤黏膜体液丢失和向细胞外液转移等。

（2）心排血量降低：包括心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气等。

（3）全身血管扩张：包括应用某些药物、脓毒血症、肝硬化失代偿期、变态反应等。

（4）肾动脉收缩：包括应用某些药物、高钙血症、脓毒血症等。

（5）肾血流自主调节反应受损：包括应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、环孢素和他克莫司等药物。

2、肾性ARF

（1）ATN：常由肾缺血所引起，也可由应用肾毒性药物而致。

（2）AIN：可由应用非甾体类抗炎药、青霉素等药物，细菌或病毒感染，系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病所引起。

（3）血管性疾病：比如血栓性血小板减少性紫癜、HELLP综合征、动脉粥样硬化斑块破裂等，均可导致肾脏微血管和大血管有血栓形成或栓塞，引起ARF。

3、肾后性ARF

双侧肾结石、肾乳头坏死以及应用阿昔洛韦等，都可能导致双侧尿路梗阻或孤立肾患者的单侧尿路梗阻，发生肾后性ARF。

1、患有慢性基础疾病，如慢性肾脏病、糖尿病、高血压等，这些疾病本身就会对肾脏造成一定损伤，使得肾脏对各种致病因素的耐受性降低，从而增加急性肾功能衰竭的发病风险。

2、老年人肾脏功能生理性减退，肾脏储备功能和代偿能力下降，一旦受到外界因素影响，更容易发生急性肾功能衰竭。

3、长期使用肾毒性药物或接触肾毒性物质的人群，如长期服用非甾体类抗炎药、从事重金属相关工作的人员，其肾脏受到损害的几率增加，发病风险也相应提高。

ARF的临床表现差异较大，与病因和所处临床分期不同有关。典型的ARF临床病程可分为三个阶段，即起始期、进展期和维持期、恢复期。明显的症状常出现于肾功能严重减退时，常见症状包括乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐和尿量减少，容量过多时可出现急性左心衰竭。

1、起始期

此期患者常遭受一些已知或未知ATN病因的打击，如低血压、缺血、脓毒症和肾毒性药物等，但尚未发生明显肾实质损伤。在此阶段如能及时采取有效措施，ARF常可逆转。但随着肾小管上皮细胞损伤加重，肾小球滤过率（GFR）逐渐下降，进入进展期。

2、进展期和维持期

一般持续7~14天，但也可短至数天或长至4~6周。GFR进行性下降。部分患者可出现少尿（＜400ml/d）和无尿（＜100ml/d），但也有些患者尿量在400ml/d以上。不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上可出现一系列尿毒症表现，主要是尿毒症毒素潴留和水、电解质及酸碱平衡紊乱所致。全身表现包括消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀及腹泻等，严重者可发生消化道出血；呼吸系统表现主要是容量过多导致急性肺水肿和感染；循环系统多因尿少和水钠潴留出现高血压和心力衰竭、肺水肿的表现，以及因毒素滞留、电解质紊乱、贫血和代谢性酸中毒引起心律失常及心肌病变；神经系统受累可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状；血液系统受累可有出血倾向和贫血。

3、恢复期

GFR逐渐升高，并恢复正常或接近正常。少尿型患者开始出现尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常。肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。

1、感染是ARF常见而严重的并发症。

2、在ARF同时或疾病发展过程中还可并发多脏器功能障碍综合征，死亡率极高。

3、水、电解质和酸碱平衡紊乱多表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。

4、部分患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。

1、24h尿量少于100ml。

2、出现躁动、抽搐、昏迷。

3、发生消化道出血。

4、出现其他危急情况。

以上均须及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、尿液出现异常，比如尿量减少、颜色异常等。

2、伴食欲不振、恶心、呕吐。

3、伴气短、呼吸困难。

4、伴胸闷、乏力等症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急者应及时到急诊科就诊。

2、病情较稳定的患者，可至肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行血生化等检查，建议就医前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

3、建议患者穿宽松的衣服，以便医生进行体格检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、若近期服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因呢？

4、您以前有没有类似的情况？

5、您之前都做过哪些检查？结果怎样？

6、您之前治疗过吗？治疗过程是怎么样的？效果如何？

7、您平时的生活、饮食习惯怎么样？

8、您家人中有患肾病的吗？

1、我患的是什么病？

2、我的情况严重吗？

3、现在需要做哪些检查？

4、您推荐采用什么治疗方法？这些治疗方法有什么风险？

5、需要透析吗？

6、肾脏功能还能够恢复正常吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、我平时需要注意什么？有什么饮食禁忌？

9、我是否需要复查？多久一次？

当患者出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、尿量减少等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议其进行血常规、血生化、尿常规、尿路超声、逆行性或静脉肾盂造影、CT血管造影、核磁共振（MRI）、放射性核素检查、肾活检等，进一步明确诊断。

1、视诊

观察患者有无水肿，尤其是眼睑、下肢等部位，查看皮肤是否有苍白、干燥等异常，以及有无精神萎靡等整体状态改变。

2、触诊

触压患者肾脏区域，检查是否有压痛、肿块，同时触摸浅表淋巴结，判断有无肿大等。

3、叩诊

通过叩击肾脏区域，判断有无叩击痛。

4、听诊

在患者腹部听诊，检查有无血管杂音；在胸部听诊心肺，判断是否因肾功能衰竭引发心肺等相关并发症。

1、血常规

通过检查红细胞、白细胞、血小板等血细胞数目和比例，了解患者有无感染、贫血等情况。

2、血生化

医生会通过该检查，了解患者的肝功能、肾功能以及电解质等方面的情况。

3、尿常规

医生会通过观察尿液颜色、尿透明度、有无尿沉渣等，了解肾功能情况。

1、尿路超声

尿路超声检查有助于排除尿路梗阻及与慢性肾脏病的鉴别。

2、逆行性或静脉肾盂造影

如高度怀疑存在梗阻，可作逆行性或静脉肾盂造影。

3、其他

CT血管造影、MRI或放射性核素检查对了解血管病变有帮助，明确诊断仍需行肾血管造影，但造影剂的使用可能加重肾损伤。

肾活检是ARF鉴别诊断的重要手段。在排除了肾前性及肾后性病因后，拟诊肾性ARF但不能明确病因时，可考虑行肾活检明确诊断。

根据原发病因，肾小球滤过功能急性进行性减退，结合相应临床表现、实验室与影像学检查，一般不难作出诊断。

按照国际ARF临床实践指南，符合以下情况之一者即可临床诊断ARF：

1、48小时内血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；

2、7天内Scr较基础值升高≥50%；

3、尿量减少［＜0.5ml/（kg·h），持续时间≥6小时］。

ARF并非单一疾病，不同病因、不同类型的ARF，其治疗方法有所不同。总体治疗原则是尽早识别并纠正可逆病因，维持水、电解质和酸碱平衡，促进肾功能恢复，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗。

1、卧床休息，避免过度劳累，减少体力消耗，有助于肾脏恢复。

2、饮食上以低盐、低脂、优质低蛋白为主，提供足够的热量和营养，维持机体正常代谢。

3、通过补液、利尿等方式，维持体液平衡，纠正高钾血症、酸中毒等电解质紊乱。

1、利尿剂

如呋塞米，作用是通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收，增加尿量，促进体内多余水分和代谢废物排出，有助于减轻水肿和改善肾功能。在ARF少尿期，若血容量正常，可适当使用，以增加尿量，防止水钠潴留。

2、血管活性药物

如多巴胺，小剂量时可扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾脏灌注，从而有助于保护肾功能。对于肾前性ARF因有效循环血量不足导致肾灌注减少的患者，可在补充血容量的基础上适当应用。

3、纠正代谢性酸中毒药物

常用碳酸氢钠，ARF时，体内酸性代谢产物蓄积易导致代谢性酸中毒，碳酸氢钠可通过补充碱性物质，纠正体内酸碱失衡，改善机体代谢环境。

4、抗生素

当患者存在感染时，需根据感染的病原体和药敏试验结果，合理选用敏感抗生素控制感染。

呋塞米、多巴胺、碳酸氢钠

1、对于肾后性ARF患者，应尽早解除尿路梗阻，比如前列腺肥大应进行膀胱留置导尿，肿瘤压迫输尿管可放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术。

2、对于发展到终末期肾病的患者，可能需要进行肾脏移植手术。

肾脏替代治疗（RRT）是ARF治疗的重要组成部分，包括腹膜透析、间歇性血液透析和连续性肾脏替代治疗（CRRT）等方式。治疗目的包括“肾脏替代”和“肾脏支持”。前者是干预因肾功能严重减退而出现可能危及生命的严重内环境紊乱，主要是纠正严重水、电解质、酸碱失衡和氮质血症。其中紧急透析指征包括预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）、高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L或出现严重心律失常等）、积极利尿治疗无效的严重肺水肿，以及严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等；“肾脏支持”是支持肾脏维持机体内环境稳定，清除炎症介质、尿毒症毒素等各种致病性物质，防治可引起肾脏进一步损害的因素，减轻肾脏负荷，促进肾功能恢复，并在一定程度上支持其他脏器功能，为原发病和并发症治疗创造条件，如充血性心力衰竭时清除过多体液、肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

ARF的预后与原有疾病严重性及合并症严重程度有关。肾前性ARF如能早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10%；肾后性ARF及时（尤其是2周内）解除梗阻，肾功能也大多恢复良好。根据肾损伤严重程度不同，肾性ARF死亡率在30%～80%，部分患者ARF后肾功能无法恢复，特别是慢性肾脏病基础上发生的ARF，肾功能常无法恢复至基础水平，且加快进入终末期肾病阶段。原发病为肾小球肾炎或血管炎者，受原发病本身病情发展影响，肾功能也不一定完全恢复至基础水平。

1、ARF病情发展比较迅速，患者可能并发多脏器功能障碍综合征，严重威胁生命安全。

2、即使诊治得当，部分患者的肾功能也无法完全恢复。

经及时有效的治疗，部分患者可能达到临床治愈。

患者在日常生活中，应保持良好的心态、注意休息、适当进行体育活动、遵医嘱用药以及定期复查，以尽快控制病情，改善肾功能。

1、心理特点

急性肾功能衰竭起病急，病情变化快，患者可能会因对疾病的担忧、治疗过程的不适以及对预后的不确定，产生焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。

2、护理要点

（1）家属：给予患者充分的关爱和支持，耐心倾听患者的诉说，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（2）患者：积极调整心态，保持乐观向上的心情。可通过听音乐、阅读等方式转移注意力，缓解不良情绪。

严格遵医嘱用药，同时注意有无药物不良反应，若出现异常应及时就医。

1、养成规律的作息习惯，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时，避免熬夜和过度劳累，有利于身体的恢复。

2、根据自身恢复情况，选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，有助于增强体质，提高免疫力。但要注意运动强度适中，循序渐进增加运动量，避免剧烈运动。

3、注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁，避免皮肤感染。女性患者尤其要注意会阴部卫生，防止泌尿系统感染。

4、居住环境要保持整洁、舒适，定期开窗通风，保持空气新鲜。避免居住在潮湿、寒冷的环境中，防止受寒引发呼吸道感染，加重肾脏负担。

患者需遵医嘱定期复查，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。复诊内容包括血常规、尿常规、肾功能等。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、在少尿期，应严格控制蛋白质摄入量，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。

2、根据尿量调整水分摄入，少尿期严格控制，多尿期适量增加。

3、多吃新鲜水果和蔬菜，如苹果、橙子、柠檬、黄瓜、西红柿等，促进代谢功能。

1、忌食含钾丰富的食物，比如海带、紫菜、蘑菇、马铃薯、莲子、瓜子、牛肉等。

2、尽量避免含磷丰富的食物，比如蛋黄、动物内脏等。

3、限制钠盐的摄入。

4、对于少尿、水肿、心力衰竭的患者，应严格限制进水量。

5、戒烟酒。

ARF是一种可以预防的疾病，以下几种方式有助于降低本病的发生风险：

1、养成良好的生活习惯，健康饮食，保持精神愉快，加强体育锻炼。

2、尽量避免使用和接触对肾脏有毒害作用的药物或毒物。

3、高危患者即将或已受到ARF发病病因打击时，应酌情采取针对性预防措施，包括及时纠正肾前性因素，维持血流动力学稳定等。

4、积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病。