达肝素钠

达肝素钠，西药名。常见剂型为注射剂。为抗凝血药。用于治疗急性深静脉血栓。预防急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全者进行血液透析和血液过滤期间体外循环系统中的凝血。治疗不稳定型冠状动脉疾病，如：不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死。预防与手术有关的血栓形成。

本品主要成分为达肝素钠。本品属于低分子肝素钠。

达肝素钠注射液：无色或淡黄色的澄明液体。

本品用于治疗急性深静脉血栓。

预防急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全者进行血液透析和血液过滤期间体外循环系统中的凝血。

治疗不稳定型冠状动脉疾病，如：不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死。

预防与手术有关的血栓形成。

达肝素钠用法因病症而异，可皮下注射或静脉输注，需依情况调整剂量及时长，部分情况可监测抗 Xa 活性。治疗急性深静脉血栓有多种用法，需联用维生素 K 拮抗剂；预防透析凝血及手术血栓也有对应剂量方案。禁肌内注射，与其他药品配伍需谨慎，有出血风险需监测。

如果需要可通过测定抗Xa以监测本品的活性。

1、治疗急性深静脉血栓：

（1）达肝素钠可以皮下注射每日一次，也可每日二次。

（2）每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次。无需监测抗凝血活性。每日总量不可超过18000IU。

（3）每日二次用法：对于出血风险较高的患者，可采用100IU/kg体重，皮下注射每日二次。通常治疗中无需监测抗凝血活性，但可进行功能性抗Xa检测。皮下注射后3-4小时取血样，可测得最大血药浓度。推荐的血药浓度范围为0.5-1.0IU抗Xa/ml。

（4）持续静脉输注用法：推荐的初始剂量为100IU/kg体重，12小时后可重复给药。

（5）同时可立即开始口服维生素K的拮抗剂抗凝治疗。达肝素钠治疗应持续到凝血酶原复合物（因子II、VII、IX和X）降至治疗水平。联合治疗通常至少需要5天。

2、预防血液透析和血液过滤期间凝血：

（1）慢性肾功能衰竭，患者无已知出血风险：

血液透析和血液过滤不超过4小时：

手术开始时，可经静脉或体外系统动脉侧单次快速注射。建议起始剂量为5000IU；或者，在有临床指征时，可使用较低的起始剂量。

单次快速注射给药方案的5000IU起始剂量可根据以前透析的结果进行调整；可使用500或1000IU的幅度递增或递减剂量，直至获得令人满意的结果。

或者，可根据总体重静脉快速注射30-40IU/kg体重，继以每小时10-15IU/kg体重静脉输注。

血液透析和血液过滤超过4小时：

静脉快速注射30-40IU/kg体重，继以每小时10-15IU/kg体重静脉输注。

（2）急性肾功能衰竭，患者有高度出血风险：

静脉快速注射5-10IU/kg体重，继以每小时4-5IU/kg体重静脉输注；

进行急性血液透析的患者治疗间歇较短，应全面监测抗Xa水平；

血浆抗Xa水平应介于0.2-0.4IU/ml之间。

3、不稳定型冠状动脉疾病，如：不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死：

皮下注射120IU/kg体重，每日二次。最大剂量为10000IU/12小时。至少治疗6天，如医生认为必要可以延长治疗。此后，推荐使用固定剂量进行延长期治疗，直至进行血管重建操作（例如经皮介入（PCI）或冠状动脉旁路搭桥（CABG）。除非有特别的禁忌，推荐使用低剂量乙酰水杨酸协同治疗。总疗程不超过45天，应根据患者的性别和体重来选择剂量：

体重80kg以下的女性患者和体重70kg以下的男性患者：每12小时皮下注射5000IU。

体重超过80kg（含80kg）的女性患者和体重超过70kg（含70kg）的男性患者：每12小时皮下注射7500IU。

4、预防与手术有关的血栓形成：

中度血栓风险的患者：

术前1-2小时皮下注射2500IU，术后每日早晨皮下注射2500IU直到患者可以活动，一般需5-7天或更长。

持续性活动受限的患者皮下注射5000IU，每天一次，一般需12-14天，可更长。通常不需监测抗凝效果。

5、高度血栓风险的患者（患有某些肿瘤的特定患者和某些矫形手术）：

术前晚间皮下注射5000IU，术后每晚皮下注射5000IU。治疗须持续到患者可以活动为止，一般需5-7天或更长。另外也可术前1-2小时皮下注射2500IU，术后8-12小时皮下注射2500IU。然后每日早晨皮下注射5000IU。

即使患者已可活动，全髋关节置换手术后的治疗应持续最多至5周。

与所有抗血栓剂一样，使用本品也存在出现全身性出血的风险。近期接受手术的患者使用大剂量本品治疗时应谨慎。治疗开始后，应密切监测患者的出血并发症。可以通过适当体检、密切观察手术引流以及定期测定血红蛋白和抗Xa进行监测。

6、警告

不同的低分子肝素在不同的推荐剂量下有不同特点。因此需特别注意，并且一定要查看不同产品的使用说明。

不可肌肉注射。

7、相容性

达肝素钠与置于玻璃瓶或塑料瓶内的等渗氯化钠溶液（9mg/ml）或等渗葡萄糖溶液（50mg/ml）相容。溶液必须在12小时内使用。达肝素钠注射液与其它产品的相容性尚无研究，因此不得与任何其它药品配伍使用。

达肝素钠注射液：

（1）0.2ml：2500IU（抗Xa）注射液。

（2）0.2ml：5000IU（抗Xa）注射液。

（3）0.3ml：7500IU（抗Xa）注射液。

密闭，30℃以下保存。

达肝素钠注射液：进口药品注册标准JX20210071。

进口小包装批准文号：

0.2ml：2500IU（抗Xa）注射液：国药准字HJ20170037。

0.2ml：5000IU（抗Xa）注射液：国药准字HJ20170040。

0.3ml：7500IU（抗Xa）注射液：国药准字HJ20170043。

进口大包装批准文号：

0.2ml：2500IU（抗Xa）注射液：国药准字HJ20170038；国药准字HJ20170039。

0.2ml：5000IU（抗Xa）注射液：国药准字HJ20170041；国药准字HJ20170042。

0.3ml：7500IU（抗Xa）注射液：国药准字HJ20170044；国药准字HJ20170045。

达肝素钠预防治疗中约 3% 患者报告副作用。常见轻微血小板减少、出血、转氨酶升高、注射部位血肿及疼痛；少见超敏反应、皮肤坏死等；罕见过敏反应等，还有未知的致命性颅内出血等。存在高钾血症、骨质疏松风险，儿童不良反应与成人相似。

所报告的可能与达肝素钠有关的不良反应列表如下，其依据为系统器官分类和频率组：非常常见（≥1/10），常见（≥1/100至<1/10），少见（≥1/1000至<1/100），罕见（≥1/10000至<1/1000），非常罕见（<1/10000）。

1、血液淋巴系统异常：

常见：轻微的血小板减少（Ⅰ型），在治疗中通常可恢复。

未知：肝素诱导的免疫介导型血小板减少（Ⅱ型，伴随或不伴随血栓并发症）。

2、免疫系统异常：

偶见：超敏反应。

未知：过敏性反应。

3、神经系统异常

未知：有报告颅内出血，有些可致命。

4、血管异常：

常见：出血（任何部位出血），有些可致命。

5、胃肠系统异常：

未知：有报告出现腹膜后出血，有些可致命。

6、肝胆系统异常：

常见：一过性转氨酶升高。

7、皮肤及皮下组织类异常

罕见：皮肤坏死，一过性脱发。

未知：皮疹。

8、全身性疾病及给药部位各种反应

常见：注射部位皮下血肿、注射部位疼痛。

罕见：过敏反应。

9、各类损伤、中毒及手术并发症

未知：脊髓血肿或者硬膜外血肿。

出血风险取决于剂量。大多数出血为轻度。有严重出血的报告，且其中有些病例是致命性的。

肝素制品可引起醛固酮减少症，进而可导致血浆钾升高。

在罕见情况下，可能会出现具有临床意义的高钾血症，尤其是在慢性肾衰竭和糖尿病患者中（见[注意事项]）。

使用肝素进行长期治疗有患骨质疏松症的风险。尽管使用达肝素尚未观察到此类病例，但仍不能排除患骨质疏松症的风险。

儿童人群：不良反应的频率、类型和严重程度在儿童中预计和成人相同。达肝素长期给药的安全性尚未确定。

以下情况禁用本品：

1、对达肝素钠、任一辅料、其它低分子肝素和/或肝素或猪肉制品过敏。

2、确定或怀疑患有肝素诱导的免疫介导型血小板减少（Ⅱ型）病史。

3、急性胃十二指肠溃疡。

4、脑出血或其他活动性出血。

5、严重的凝血系统疾病。

6、脓毒性心内膜炎。

7、中枢神经系统、眼部及耳部的损伤和手术。

8、接受大剂量达肝素（例如治疗急性深静脉血栓、肺动脉栓塞以及不稳定性冠状动脉疾病）时，禁止实施脊椎或硬膜外麻醉或椎管穿刺（见[注意事项]）。

1、同时应用影响止血的药物，例如抗血小板药物、溶栓药物、乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药、GPIIb/IIIa受体拮抗剂、维生素K拮抗剂和葡聚糖可能加强本品的抗凝血效果。

2、尽管如此，不稳定型冠状动脉疾病如：不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死患者只要无特殊禁忌症，一般仍应口服低剂量的乙酰水杨酸。

3、由于使用非甾体类抗炎药和乙酰水杨酸类镇痛/抗炎药会减少血管扩张性前列腺素的产生，从而使肾血流量和肾排泄减少，因此肾衰竭患者同时使用达肝素与非甾体类抗炎药或大剂量乙酰水杨酸类药物时应特别注意。

然而，如无特定的禁忌症，患有不稳定性冠状动脉疾病（不稳定性心绞痛及非Q波性梗死）的患者应采用低剂量的乙酰水杨酸进行治疗。

4、由于肝素可与以下药物发生相互作用：静脉注射硝酸甘油、大剂量青霉素、磺吡酮、丙磺舒、依他尼酸、细胞生长抑制剂、奎宁、抗组胺药、洋地黄、四环素类药物、烟草和抗坏血酸，因此不能排除达肝素与这些物质存在相互作用。

禁止肌肉注射本品。由于存在血肿风险，当24小时达肝素钠剂量超过5000IU时，应避免肌肉注射其他药物制剂。

1、出血风险

本品慎用于血小板减少和血小板功能障碍、严重肝肾功能不全、未控制的高血压、高血压性或糖尿病性视网膜病以及已知对肝素制剂和/或低分子肝素制剂过敏的患者。近期接受手术的患者及存在疑似可增加出血风险的其他疾病的患者在使用大剂量达肝素钠时亦应慎重，比如那些需要进行急性深静脉血栓、肺动脉栓塞或者不稳定性冠状动脉疾病治疗的患者。

如患有不稳定性冠状动脉疾病（不稳定性心绞痛及非Q波性梗死）的患者发生心肌梗死，可能有必要进行溶栓治疗。这并不意味着必须中止达肝素治疗，但会增加出血风险。

2、硬膜外或脊椎麻醉

进行椎管内麻醉（硬膜外/脊椎麻醉）或椎管穿刺时使用低分子肝素的患者（包括计划接受抗凝治疗的患者），存在出现硬膜外或脊髓血肿的风险，从而引起不同程度的神经损伤，包括长期性或永久性瘫痪。当术后留置硬膜外导管或联合使用影响止血的药物（如非甾体抗炎药、血小板抑制剂或其他抗凝剂）时，会使发生这些事件的风险升高。创伤性或反复性硬膜外或腰椎穿刺也会使风险升高。

在脊椎或硬膜外麻醉期间使用达肝素钠注射液时，为降低出血风险，最好在达肝素钠注射液的抗凝血作用处于最小时插入或移去导管。当达肝素钠注射液用来预防深静脉血栓时，应在最后一次给药12小时后再插入或移去导管。若患者出血风险增高，则需在最后一次给药至少24小时后再插入或移去导管。使用本品根治性治疗急性深静脉血栓时严禁实施任何硬膜外或脊椎麻醉或穿刺（见[用法用量]和[禁忌]）。

导管去除至少4小时后才可使用下一剂达肝素钠注射液。

当医生决定在硬膜外/脊椎麻醉或椎管穿刺前使用抗凝剂时，需要特别小心并密切监控，以便及时发现任何神经体征或症状，比如背部疼痛、感觉或运动障碍（下肢麻木或无力，膀胱功能失调）。护士应接受特别培训以便及时识别神经功能失调的症状。应要求患者一旦出现神经异常症状要及时告知医生。

如果怀疑出现脊柱内血肿的体征或症状，需要给予紧急诊断或治疗，包括脊髓减压。

3、血小板减少症

由于存在血小板减少的风险，建议在开始达肝素治疗前做血小板计数检查并在治疗期间定期复查。

对于快速出现的血小板减少，或在使用本品或其它低分子肝素和/或肝素的体外实验中显示抗血小板抗体阳性或结果未知的严重血小板减少（<100000/µl），需特别注意。

当出现上述血小板减少时应停止治疗（见[禁忌]）。只有在体外实验中显示普通肝素不会引起患者血小板聚合反应才可重新开始治疗。治疗开始后，每周至少做2次血小板计数检查，尤其是治疗初期的前三周。重要说明：肝素所引起的II型血小板减少症不应与早期术后血小板减少症混淆。

4、监测抗Xa水平

通常不需监测达肝素的抗凝效果，但对于特定患者人群，如儿童；肾衰竭患者；或极瘦或重度肥胖患者，孕妇，或出血或血栓再形成风险增高的患者，应考虑监测。

本品对凝血时间测定（以活化部分凝血酶时间，APTT测量）只有中度延长作用。由于此项测定对达肝素的活性相对不敏感，因此不应使用。为延长APTT而增加剂量可能导致药物过量和出血。建议通过功能性抗Xa测定进行抗凝效果的实验室监测。

不稳定型冠状动脉疾病，如：不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死的患者若发生透壁性心肌梗死，可进行溶栓治疗。没有必要因进行溶栓而停用本品，但可能增加出血的危险。

5、高钾血症、肾损害

肝素可抑制肾上腺分泌醛固酮，导致高血钾症，特别是患有糖尿病、慢性肾功能衰竭、已存在的代谢性酸中毒、血钾浓度上升或正在服用保钾药物的患者更需注意。高钾血症风险似乎会随治疗持续时间而增加，但通常是可逆的。肝素治疗开始前应对风险患者人群进行血钾测量，并在此后定期监测，特别是在治疗持续时间超过约7天时。

接受急性血液透析的患者可能更不稳定，应对抗Xa水平进行监测。

对于不稳定性冠状动脉疾病的长期治疗，例如在血运重建之前，应考虑减少剂量以防肾功能下降（血清肌酐>150μmol/l）。

6、与其它抗凝剂的可互换性

简单的剂量参比测试无法表征低分子肝素、普通肝素或合成多糖的不同制剂的生物活性。因为不同的低分子肝素制剂具有不同的特性，有必要调整剂量。因此，应特别注意并遵守相应产品的使用方法。

达肝素钠注射液对驾驶或机械操作能力没有影响。

7、钠

每支法安明2500IU/0.2ml、法安明5000IU（抗Xa）/0.2ml和法安明7500IU（抗Xa）/0.3ml预灌装注射器的含钠量小于1mmol（23mg），即基本上“无钠”。可以告知低钠饮食的患者，本品基本“不含钠”。

8、过敏反应

法安明预灌装注射器的针头套可能含有乳胶（天然橡胶），可能会导致乳胶（天然橡胶）过敏的患者发生严重的超敏反应。

1、妊娠：

现有经验未发现孕妇接受低分子肝素治疗会损害胚胎或胎儿的任何证据。到目前为止，有关在妊娠期使用低分子肝素的对照研究数量非常有限。达肝素不通过胎盘。

正在使用大剂量抗凝剂治疗的妇女在分娩期间绝对禁止接受硬膜外麻醉（见[禁忌]）。在处于妊娠晚期的孕妇中测得达肝素抗Xa的半衰期为4至5小时。

动物试验未发现达肝素具有任何致畸性或胚胎毒性（见[药理毒理]）。

2、哺乳：

少量达肝素钠会进入乳汁。到目前为止，研究表明乳汁中的抗凝血因子Xa浓度为血浆浓度的2%到8%（15名妇女，哺乳期第3至第5天，皮下注射达肝素后2至3小时）。对婴儿不大可能产生抗凝作用，尽管如此，只有当治疗对母亲的益处大于对婴儿的潜在风险时，才能在哺乳期使用达肝素。

尚未确定儿童使用达肝素钠的安全性和有效性。未推荐本品应用于该人群的剂量。

老年患者（特别是80岁及以上的患者），在治疗剂量范围内患出血性并发症的风险可能增高。建议进行密切的临床监测。

鱼精蛋白可抑制本品的抗凝作用。100抗XaIU达肝素所引起的凝血时间延长可被1mg鱼精蛋白中和，但抗Xa活性只能被中和约25-50%。鱼精蛋白本身对初期止血有抑制作用，所以只能在紧急情况下应用。

皮下注射的生物利用度约为90%。药代动力学基本为非剂量依赖型。静脉注射消除半衰期约为2小时，皮下注射为3-4小时。尿毒症患者的半衰期将延长。

药物消除主要通过肾脏排泄。

达肝素钠是一种低分子肝素钠，通过促进抗凝血酶对凝血因子Xa和凝血酶的抑制作用进行抗凝。达肝素钠主要加强凝血因子Xa的抑制，同时可轻微延长活化部分凝血活酶时间（APTT）。 

1、遗传毒性

达肝素钠Ames试验、小鼠淋巴细胞正向突变试验和人淋巴细胞染色体畸变试验以及体内小鼠微核试验均为阴性。

2、生殖毒性

大鼠皮下注射达肝素钠1200IU/kg（7080IU/m²）,未见对生育力或生殖能力的影响。妊娠大鼠或妊娠兔器官形成期分别静脉注射达肝素钠2400IU/kg（14160IU/m²）或4800IU/kg（40800IU/m²），按体表面积换算，暴露量分别为人用剂量100IU/kg的2-4倍或4倍，未见致畸性或胚胎毒性。

3、致癌性

未进行致癌性试验。

本品不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，请阅读具体药物说明书使用，或遵医嘱。

警示语：脊髓/硬膜外血肿

在接受低分子肝素（LMWH）或肝素类抗凝剂并接受椎管内麻醉或椎管穿刺的患者中，可能发生硬膜外或脊髓血肿。这些血肿可能会导致长期或永久性瘫痪。为患者安排脊柱手术时应考虑这些风险。可增加这些患者发生硬膜外或脊髓血肿风险的因素包括：

•使用留置硬膜外导管。

•合用其他影响止血的药物，如非甾体抗炎药（NSAID）、血小板抑制剂和其他抗凝剂。

•有创伤性或重复性硬膜外或腰椎穿刺史。

•有脊柱畸形或脊柱手术史。

•本品给药和椎管内手术治疗之间的最佳时间尚不清楚。

应频繁监测患者的神经损伤症状和体征。如若出现神经损伤，必须采取紧急治疗。

在接受抗凝或准备接受抗凝治疗以预防血栓的患者行椎管内干预措施前应权衡获益和风险。