痰里带血是上火还是病变，通常可以根据病因、病程、典型症状等进行初步判断，但具体诊断通常需要通过专科检查而确定。
1、病因：上火者，通常与进食辛辣、环境炎热、情绪紧张或压力较大等因素有关。病变者，通常具有受凉、接触同症状患者、吸烟等诱因，从而引起细菌、病毒、结核杆菌等病原体感染或气管支气管发生非特异性炎症、扩张、癌变等。
2、病程：上火的病程较短，通常在3-7天可以痊愈。病变的病程较长，例如上呼吸道感染者，通常需要1-2周可以痊愈；肺结核者，通常需要2-3个月可以痊愈；肺癌者，则需要更久的时间。
3、典型症状：上火的典型表现为咽喉及牙龈肿痛、口腔溃疡、面部痤疮、小便色黄灼热、大便秘结等，咳嗽、咳痰不是上火的典型表现，其痰中所带的血通常也较少，多表现为血丝。病变者的典型表现为反复或剧烈咳嗽、喘促、发热、胸闷胸痛、体重减轻等，其咳痰量可能较多，并可伴有颜色、气味、质地异常，痰中血的量通常较大或呈血块，颜色鲜红或暗红。
值得注意的是，由于多种原因都可能导致痰中带血的症状，因此建议患者及时到正规医院的呼吸内科就诊，完善体格检查、血常规、C反应蛋白、痰液培养、胸部CT、支气管镜等检查，由专科医生明确诊断，并开展针对性专科治疗。患者不能单凭症状自行判断，以免造成病情延误，进而给身体造成伤害。