可以通过以下几方面判断牙龈上是脓包还是瘘管：

1、由于牙龈瘘管通常由慢性根尖周炎所导致，所以如果患者的牙龈出现过肿胀、疼痛等症状，且炎症有急性到慢性的发展过程，则可能为牙龈瘘管。

2、如果牙龈表面形成了破溃的口，且破溃口中还有炎性物质排出，则可能为牙龈瘘管。此时根尖周炎可能已经发展为慢性期，且患者没有牙龈肿胀等典型的症状。

3、如果牙龈上有凸起于牙龈表面的结构，则可能为脓包。