颅内压增高

1、颅内压增高的症状

（1）头痛

急性颅内压增高者突然出现头痛，慢性者头痛缓慢发展。多为跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重。平卧或侧卧头低位亦可使头痛加重，坐姿时减轻。早期头痛在后半夜或清晨时明显，随后头痛为持续性伴阵发性加剧。头痛机理可能与颅内压增高使颅内痛觉敏感组织受到刺激或牵拉有关。

（2）呕吐

多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状，与进食无关，伴有或不伴有恶心。儿童患者多见。其机理可能系颅内压增高刺激延髓呕吐中枢所致。后颅凹肿瘤，呕吐多见。

（3）视神经乳头水肿

视神经乳头水肿早期表现为眼底视网膜静脉扩张、视乳头充血、边缘模糊，继之生理凹陷消失，视乳头隆起（可达8～10屈光度），静脉中断，网膜有渗出物，视乳头内及附近可见片状或火焰出血。早期视为正常或有一过性黑蒙，如颅内压增高无改善，可出现视力减退，继发性视神经萎缩，以致失明。视乳头水肿的机理，主要为颅内蛛网膜腔脑脊液压增高，使视神经鞘内脑脊液压力增高，进而视神经受压，轴浆流动缓慢或停止，视乳头肿胀。

（4）脉搏、血压及呼吸的变化

急性或亚急性颅内压增高时，脉搏缓慢（50～60次/分），若压力继续增高，脉搏可以增快。颅内压迅速增高时血压亦常增高。呼吸多为频率改变，先深而慢，随后出现潮式呼吸，也可浅而快，过度换气亦不少见。

（5）意识及精神障碍

颅内压急剧增高时可致昏迷，或呈不同程度的意识障碍，如意识模糊、嗜睡等，慢性颅内压增高时，轻者记忆力减退、注意力不集中，重者可呈进行性痴呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神症状多见。

（6）其他

癫痫大发作、眩晕、一侧或两侧外展神经麻痹、双侧病理反射或抓握反射阳性等。

2、脑疝形成

当颅内压增高超过一定的代偿能力或继续增高时，脑组织受挤压并向邻近阻力最小的方向移动，若被挤入硬膜或颅腔内生理裂隙，即为脑疝形成。疝出的脑组织可压迫周围重要的脑组织结构，当阻塞脑脊液循环时使颅内压进一步升高，危及生命安全。临床常见的脑疝有以下两种。

（1）小脑幕切迹疝

多见于小脑膜以上病变。为部分颞叶或/和脑中线结构经小脑幕切迹向下疝出。根据疝出的脑组织和被填塞的脑池不同可分为外侧型和中央型两种。当颞叶受挤下移时，最初为海马钩经小脑幕切迹下疝（填塞病变侧脚间池、海马钩疝）或海马回经小脑幕切迹下疝（填塞病变侧环池及大脑静脉池、海马回疝），病变继续发展时，病变侧海马钩、海马回经小脑幕切迹向下疝出，即为颞叶全疝，三种颞叶组织疝小脑膜切迹疝的外侧型。若第三脑室、丘脑下部等重要中线结构下移，使中脑上部疝至小脑幕切迹以下，即为中央型。

（2）枕骨大孔疝

多见于后颅凹占位病变，也可见于小脑幕切迹疝的晚期。颅内压增高使小脑扁桃体向下疝入枕骨大孔，按发展的快慢，分为慢性型和急性型两种。

①慢性型：早期有枕部疼痛，颈项强直，舌咽、迷走、副神经、舌下神经轻度损害，患者意识清楚。偶可出现四肢强直、呼吸轻度抑制、病情发展超出代偿能力后，生命体征迅速恶化并出现昏迷等。

②急性型：可突然发生，也可由于腰穿、用力等促使原有的慢性型枕骨大孔疝急剧加重所致。由于延髓生命中枢受压，小脑供血障碍，颅内压迅速增高（第四脑室到中孔阻塞），临床上出现严重枕下痛及颈项强直、眩晕、吞咽困难、肌张力降低，四肢弛缓性瘫痪呼吸及循环迅速进入衰竭状态。也可突然昏迷，呼吸停止，尔后心跳停止。

1、脑体积增加

最常见的原因是脑水肿。脑水肿是由各种因素（物理性、化学性、生物性等）所致的脑组织内水分异常增多造成的脑体积增大和重量增加。脑水肿的发生机制和病理生理十分复杂，主要与血脑屏障破坏和脑细胞代谢障碍有关。所以，临床上常将脑水肿分为血管源性脑水肿和细胞（毒）性脑水肿。此外，根据累及范围脑水肿可分为局限性和弥漫性两型：前者常见于颅内肿瘤、局限性脑挫裂伤或炎症灶周围；后者则常因全身系统性疾病、中毒、缺氧等引起。

2、颅内血容量增加

呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起的二氧化碳蓄积和高碳酸血症，或下丘脑、脑干部位自主神经中枢和血管运动中枢遭受刺激，均可引起脑血管扩张，使脑血容量急剧增加，导致颅内压增高。

3、颅内脑脊液量增加

（1）脑脊液分泌过多，见于脉络丛乳头状瘤或颅内某些感染或炎症等。

（2）脑脊液吸收障碍，如蛛网膜下腔出血后，红细胞阻塞蛛网膜颗粒；脑脊液蛋白含量增高；颅内静脉窦血栓形成等。

（3）脑脊液循环障碍，如先天性导水管狭窄或闭锁；肿瘤阻塞室间孔、导水管或第四脑室；小脑扁桃体下疝阻塞第四脑室中孔和枕骨大孔区；炎症引起的脑底池粘连等。

4、颅内占位病变

为颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。除病变本身占据一定体积外，病变周围的脑水肿，或因阻塞脑脊液循环通路所致的脑积水，又进一步使颅内压增高。

5、其他

良性颅压增高，或者感染中毒性脑病、尿毒症、水电解质及酸碱平衡失调、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒、急进型高血压、急慢性肾炎或子痫等，这些病发展到严重程度出现颅内压增高的表现。此外，狭颅症患儿，由于颅缝过早闭合，颅腔狭小，限制脑的正常发育，也可引起颅内压增高。

脑积水、颅脑损伤、脉络丛乳头状瘤、先天性导水管狭窄或闭锁、颅内静脉窦血栓形成、蛛网膜下腔出血、脑血肿、脑脓肿、狭颅症、良性颅压增高、尿毒症、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒、急进型高血压、急慢性肾炎、子痫等。

1、头痛突然加重，或突发剧烈头痛，且持续加重；

2、伴喷射性呕吐；

3、伴视力急剧下降；

4、伴意识模糊、抽搐、昏迷等；

5、出现其它危急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、长期或反复的头痛，晨起和夜间较重；

2、伴偶尔恶心、呕吐；

3、伴视物模糊；

4、小儿头皮静脉怒张、头颅增大、囟门扩大、骨缝分开、前囟张力隆起等；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上应及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您发现这个情况多久了？是如何发现的？

2、您有什么不舒服的地方么？

3、自从您发现发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因么？

4、您以前有没有出现过类似的情况？

5、您之前治疗过么？是如何治疗的？效果如何？

6、您有高血压、糖尿病么？

7、您有肝脏方面的疾患么？

8、您最近头部受过外伤么？做过手术么？

9、您有颅内的肿瘤么？

1、我的情况严重么？

2、我为什么会出现颅高压？

3、我需要如何治疗？需要住院么？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

1、生命体征检查

首先观察机体的各项生命体征，如呼吸、脉搏、血压是否平稳，以了解机体的一般状态。

2、眼底检查

在典型的视乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失，眼底微血管出血，视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。

3、触诊

检查全身各处肢体、皮肤是否存在感觉麻木、肌肉抽搐、关节活动障碍、肌力减退等异常表现。

4、叩诊

婴幼儿颅内压增高早期可发现前囟的张力增高，颅缝分离，叩诊如破水壶声音。

1、血液检查

主要包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能等，有助于了解机体的情况。

2、脑脊液检查

压力一般均高于200mmH₂O，CSF常规化验检查多正常。对于颅内压增高的患者，腰椎穿刺有促使脑疝发生的危险，对于临床怀疑颅内压增高，而其他检查又无阳性发现者，在无后颅窝体征或颈项强直时，可以考虑慎重进行，应在给予脱水剂后进行腰穿密闭测压为妥。

1、脱水试验

20%甘露醇250ml快速静脉滴注或速尿40mg静脉推注后，若头痛、呕吐等症状减轻，则颅内压增高的可能性较大。

2、颅内压监护

颅内压监护是将导管或微型压力传感器探头置于颅内，导管或传感器的另一端与颅内压监护仪连接，将颅内压力变化转为电信号，显示于示波屏或数字仪上，并用记录连续描记，以随时了解颅内压的一种方法。根据颅内压高低和波形，可及时了解颅内压变化，判断病情，指导治疗，估计预后，目前已广泛应用于神经外科ICU。

根据患者的既往患病史、外伤史、生活史，以及头痛、呕吐、视神经乳头水肿等典型临床表现，再结合体格检查、实验室检查、影像学检查、脱水实验等辅助检查结果，通常不难诊断。诊断过程中，医生常需排查患者是否存在颅脑损伤、脑脓肿、颅内肿瘤、脑积水、良性颅内压增高等病变。

1、颅脑损伤

任何原因引起的颅脑损伤均可使颅内压增高。多急性起病，少数患者可以较迟出现，如慢性硬膜下血肿等。依据外伤史及影像学检查可鉴别。

2、脑血管性疾病

一般起病较急，患者常有不同程度的意识障碍，发病时常有显著的血压升高。脑CT及MRI可明确病变性质、部位及范围。

3、高血压脑病

常见于急进型高血压、急慢性肾炎或子痫。常急骤起病，血压突然显著升高至250/150mmHg以上，舒张压增高更为显著。神经精神症状包括视力障碍、癫痫样抽搐或肢体肌肉强直、意识障碍等。眼底可呈高血压眼底视网膜动脉痉挛、视神经乳头水肿。CT检查可见脑水肿、脑室变窄。

4、颅内肿瘤

可分为原发性颅内肿瘤和转移瘤。脑肿瘤引起颅内压的共同特点为慢性进行性的典型颅内压增高表现。头颅CT或MRI可明确肿瘤生长的部位与性质。

5、脑脓肿

常有原发性感染灶。血源性初起时可有急性炎症的全身症状，但在脓肿成熟期后，只表现为慢性颅内压增高，伴有或不伴有局灶性神经系统体征。CT常显示圆形或卵圆形密度减低阴影，造影后边缘明显增强，此外脓肿周围的水肿带较显著。

6、中枢神经系统感染

呈急性或亚急性颅内压增高，少数表现为慢性颅内压增高，起病时常有感染症状，神经系统症状多种多样，多有脑膜刺激征。脑脊液常有炎性改变。头颅CT或MRI可见有炎性改变。

7、脑积水

各种原因所致脑室系统内的脑脊液不断增加，同时脑实质相应减少，脑室扩大并伴有颅压增高时称为脑积水，也称为进行性或高压力性脑积水。在不同的时期其临床表现亦不同。CT检查可准确地观察脑室的大小并可显示脑室周围的水肿程度。

8、良性颅内压增高

又名“假性脑瘤”，系患者仅有颅内压增高症状和体征，但无占位性病变存在。病因可能是蛛网膜炎、耳源性脑积水、静脉窦血栓等，但经常查不清。临床表现除慢性颅内压增高外，一般无局灶性体征。

1、病因治疗

病因治疗是最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、穿刺引流或切除脑脓肿、控制颅内感染等。病因一旦解除，颅内压即可能恢复正常。

2、对症治疗

主要在降低颅内压，维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损的耐受性。

（1）降颅内压药

①脱水疗法：脱水疗法是降低颅内压、减轻脑组织水肿、防止脑疝形成的关键。

②利尿剂：主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的重吸收，从而产生利尿作用。利尿剂和脱水剂的应用，因排钾过多，应注意补钾。

③肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素能改善血脑屏障，降低其通透性，加强对水、电解质代谢的调节功能，稳定细胞膜功能和减轻细胞膜的损害；改善局部脑血流量，减轻病变区周围水肿；减少脑脊液生成；增强非特异性抗炎和解毒作用。应用肾上腺皮质激素时，应注意有无禁忌证，如溃疡病、糖尿病等，因其有抑制免疫机能的作用，合并感染者慎用。常用药物有地塞米松、氢化可的松，短期应用后，注意逐渐减量停药。

脱水治疗时应适当限制液体入量，成人每日输入量一般不超过2000ml，天热多汗，发热或频繁呕吐以及腹泻患者，可酌情增加，且输液速度不宜过快。

（2）减压手术

减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用，可选用颞肌下减压，枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术。

（3）其他疗效

低温疗法，低温能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用脑局部降温，用冰帽或冰袋、冰槽头部降温。

3、脑疝的治疗

对颅内压增高的患者，不仅要防止导致颅内压急剧增高的因素，更要积极进行病因诊断，以及时进行病因治疗，预防脑疝的发生。一旦出现典型的脑疝征象，应按具体情况，作如下紧急处理：

（1）维持呼吸道通，呼吸骤停者，立即进行气管插管并辅助呼吸。

（2）立即予以快速静脉推注高渗降颅压药。

（3）病变性质和部位明确(如肿瘤、脓肿、血肿)者，立即手术切除病变；尚不明确者，尽速检查确诊后手术或作姑息性减压术(颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术)。

（4）对有脑积水脑室扩大者，可紧急行脑室穿刺，缓慢释放出脑室液，使颅内压徐缓下降，后行脑室引流，以缓解病情，为术前准备及必要检查赢得时间。

1、休息与体位

（1）患者应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头15~30厘米。

（2）呕吐时头偏向一侧，以防窒息，并观察记录其次数，内容物的颜色与量。

（3）避免剧烈咳嗽、用力排便，坐起时切勿用力过猛，以免颅内压增高及脑疝形成。

（4）适当保护患者，搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈、过伸及受压，以免意外损伤。

（5）昏迷、躁动不安者不要强制约束，以免患者挣扎导致颅内压骤然升高。

2、饮食与补液

（1）意识清楚者，可进高蛋白、高热能、高维生素、易消化饮食，限制钠盐摄入量。

（2）不能进食者应输液，但静脉补液速度不宜过快，具体情况应听从专业医护人员的指导。

3、给氧

持续或间断吸氧，改善脑缺氧。

4、病情监测