神经痛

神经痛（neuralgia）即神经病理性疼痛，是神经科常见症状之一，是指在没有外界刺激的条件下而感到的疼痛，由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛，可分为周围性神经痛和中枢性神经痛。

神经疼痛根据损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围性神经痛和中枢性神经痛。

1、周围性神经痛的常见类型；

（1）带状疱疹后神经痛；

（2）糖尿病性周围神经病变；

（3）三叉神经痛；

（4）舌咽神经痛；

（5）根性神经病变（颈、胸或腰骶）；

（6）联压性神经病变（如腕管综合征等）；

（7）创伤后神经痛；

（8）手术后慢性疼痛；

（9）化疗后神经病变；

（10）放疗后神经病变；

（11）残肢痛；

（12）肿瘤压迫或浸润引起的神经病变；

（13）酒精性多发神经病变；

（14）梅毒性神经病变；

（15）HIV性神经病变；

（16）营养障碍性神经病变；

（17）毒物接触性神经病变；

（18）免疫性神经病变。

2、中枢性神经痛的常见类型；

（1）脑卒中后疼痛；

（2）脊髓空洞症疼痛；

（3）缺血性脊髓病疼痛；

（4）压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛；

（5）放射后脊髓病疼痛；

（6）脊髓损伤性疼痛；

（7）多发性硬化性疼痛；

（8）帕金森病性疼痛；

（9）幻肢痛；

（10）脊髓炎疼痛。

神经疼痛的临床表现复杂多样，具有自己独特的性质和特点，包括自觉症状和诱发症状。主要表现为病程长，多数超过3个月。通常疼痛部位与其受损区域一致。多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛。其疼痛的特点如下：

1、自发痛

在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛。

2、疼痛部位

可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛。

3、痛觉过敏

对正常致痛刺激的痛反应增强。

4、疼痛性质

患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。

5、感觉异常

可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉。

神经疼痛严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍。

外周或中枢神经系统损伤后，将会导致伤害性传导通路的神经元发生相应改变，从而引发神经疼痛。临床上，引起神经痛的原因很多，可能与炎症、血管病、肿瘤、外伤、糖尿病、颈椎病、卟啉病、真性红细胞增多症、中毒、精神性因素有关。

1、炎症

各种特异性或非特异性炎症，影响周围神经时，引起周围神经的沃勒变性、轴突变性或神经元变性等。

2、血管病

周围神经的血管供应来自局部的血管。这些血管的缺血或出血均可影响周围神经的功能。

3、肿瘤

周围神经附近局部的肿瘤压迫以及其他远离器官恶性肿瘤的非癌性转移。

4、外伤

周围神经的各种外伤，包括切割伤、挤压伤、挫伤等。

5、糖尿病

糖尿病可影响微循环，最终影响周围神经的营养代谢。

6、颈椎病

颈椎的骨质增生和（或）变性常可影响支配肩颈部和上臂神经的功能，产生这些部位的神经痛。

7、卟啉病

影响周围神经的营养代谢而导致四肢远端对称性疼痛。

8、真性红细胞增多症

由于红细胞增多，血液黏滞度增高，且增多的红细胞不易通过微循环，从而影响周围神经的血液供应，导致神经痛。

9、中毒

各种重金属和某些药物的中毒，如铅、铊、呋喃西林等引起神经痛。

10、精神性因素

是指未能找到明显躯体或内脏等原因所致的疼痛的因素。该类因素所致的神经痛，常受情境、注意程度（如情绪、暗示）等的影响。

糖尿病、颈椎病、卟啉病、真性红细胞增多症

1、头面部或躯干四肢，反复或持续发作针刺、撕裂、烧灼样疼痛，程度剧烈，有加重趋势；

2、伴局部皮肤感觉功能异常；

3、影响日常生活，有时微小动作即可触发；

4、伴失眠、焦虑、抑郁等精神心理异常；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

患者应去神经内科、疼痛科就诊。

1、检查时患者尽量着易于穿脱的衣服，以便于医生检查。

2、患者在就诊前两天尽量饮食清淡，不要吃辛辣、油腻等刺激性食物，同时也避免熬夜或饮酒等行为。

3、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的疼痛是从什么时候开始的？近期有加重吗？

2、您的疼痛具体部位在哪？疼痛会向其他部位扩散吗？

3、您能用形容词来形容一下您疼痛的感觉吗，例如刀割、针刺、撕裂样的？

4、您的疼痛在什么时候会加重？什么情况下会减轻？

5、您除了疼痛以外还伴有其他症状吗，如疱疹？

6、您既往有过三叉神经痛、糖尿病、带状疱疹吗？

7、您近期是否服用过缓解疼痛的药物？如果有，您还记得是什么药吗？

8、您最近的生活工作情况怎么样？压力大吗？

1、我为什么会有神经痛的症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我需要住院吗？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、我的诊断和治疗的下一步是什么？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我应该注意什么？

9、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生首先应做详细的体格检查，以初步了解疾病的情况；然后再结合病史与阳性体征，根据临诊需要，进行血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、毒物检测、CT扫描、MRI检查、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射型计算机断层显像（PET）、疼痛量表评估、电生理检查、心理量表评等。

对于疑似神经疼痛，应该对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查。

神经痛的病因较复杂，应选择性地进行一些实验室检查，如血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等，以明确病因。

1、CT扫描

用于评估骨骼结构、血管以及软组织，可以一定程度上帮助判断神经损伤的病因及程度。

2、MRI检查

可以提供高分辨率的图像，清晰地显示神经和周围组织的结构，能够揭示神经纤维损伤、炎症或压迫，较CT更为直观，对病因的判断较CT更为精准。

3、功能磁共振成像（fMRI）

fMRI是一种先进的成像技术，它可以监测大脑在进行特定任务时的活动。这种技术有助于更好地理解疼痛对大脑功能的影响，常用于对神经疼痛机制的研究。

4、正电子发射型计算机断层显像（PET）

PET是目前唯一可在活体上显示生物分子代谢、受体及神经介质活动的新型影像技术，具有同时获取解剖和功能代谢信息的能力，已用于识别和评估神经损伤或疾病导致的代谢和生化变化。该技术可通过注射示踪剂显示神经受体、转运体等的分布情况。PET-CT对于探测神经系统炎症、肿瘤等病变尤为敏感，有助于疼痛鉴别诊断，也常用于神经疼痛中枢机制的研究。

1、疼痛量表评估

临床上常采用 DN4、I-DN4、LANSS、S-LANSS、PainDETECT、NPQ、ID Pain 量表进行筛查评估，以评估疼痛的严重程度。

2、电生理检查

对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。常用的电生理检查包括神经传导功能、F波和H反射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。

3、心理量表评估

大量研究一致认为慢性疼痛程度与焦虑、抑郁具有较高的相关性，因此心理量表评估对于神经疼痛有重要的临床意义。常用的心理量表评估有PHQ-9 量表、GAD-7 量表。

神经痛的诊断主要依靠详细的病史（包括发病诱因、疼痛部位、性质、诱发与减轻的因素）、全面细致的体格检查，特别是感觉系统的检查以及必要的辅助检查，有时还要依据患者对于治疗的反应。

国际疼痛学会（IASP）2008年推荐的神经痛诊断标准为：

1、疼痛位于明确的神经解剖范围。

2、病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。

3、至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。

4、至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。

肯定的神经痛：符合上述1～4项标准；

很可能的神经痛：符合上述第1、2、3或4项标准；

可能的神经痛：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据。

1、周围性神经痛

周围神经发生损伤病变导致神经痛后，病程持续时间长，临床表现复杂，如感觉受损、运动障碍、自主神经功能紊乱，相应的神经支配区域的疼痛症状，疼痛可为自发性、持续性疼痛或阵发性疼痛此外，病人可出现肌肉痉挛、僵硬、无力和萎缩等症状。查体可见肌张力下降、肌肉萎缩以及腱反射的减弱、消失、感觉异常等。即使原有病因去除、损伤愈合或得到有效控制，但疼痛仍迁延持续，严重影响病人生存质量，并伴发情感障碍。

2、中枢神经痛

由于中枢神经系统病变而引起的疼痛或感觉不适。以血管性疾病如脑梗死、脑出血和老年退行性病变即变性疾病较多见。疼痛程度不一，剧烈者完全无法忍受，而轻者可仅在受到刺激时出现难以忍受的疼痛，正常非伤害性刺激（如冷热水等）也都会引起异常不适的疼痛。而且，中枢性疼痛一旦出现后，剧烈程度可逐年增加，疼痛的分布范围及性质也可发生变化。在临床工作中，遇到最多的是丘脑性疼痛。通常继发于丘脑的梗死，主要表现为对侧肢体的弥散性、难以忍受的持续性疼痛，呈爆发性加剧，可以由各种外界或内脏的刺激诱发。触碰、冷热、针刺等不同刺激都可引起弥散的异常不适感或剧痛，并且当刺激停止后，这种异常感觉仍然可以存在相当长的时间。

对于神经疼痛，需制订个性化的疼痛管理计划，包括药物治疗、物理治疗、微创介入治疗、心理治疗、康复训练、手术治疗等多维度综合治疗手段。目标是减轻疼痛、改善功能和提高生活质量，确保各个方面得到妥善关注。与单一药物治疗相比，多维度的综合治疗可以为每位患者制订个性化、阶梯化治疗计划，提高安全性和有效性。

1、一线药物

（1）抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种神经疼痛，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用；卡马西平和奥卡西平为钠通道拮抗剂，通过抑制细胞膜钠离子通道，减少突触冲动的释放，减少神经递质释放，降低神经元的兴奋性，对三叉神经痛、舌咽神经痛等神经疼痛有明显的镇痛效果。

（2）抗抑郁药：慢性疼痛和抑郁之间存在着复杂的关系，研究表明抗抑郁药在抗抑郁和疼痛治疗中有不同的作用机制。三环类抗抑郁药已被证明可显著缓解痛性糖尿病周围神经病和带状疱疹后神经痛。常用药物为阿米替林。

（3）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：如度洛西汀和文拉法辛，对痛性糖尿病周围神经病相较于安慰剂表现出明显的疼痛缓解。

2、二线药物

当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应时，阿片类药物被推荐作为治疗神经疼痛的二线药物。常用药物有吗啡、羟考酮、曲马多等。阿片类镇痛药的不良反应为恶心呕吐、镇静、头晕、尿潴留、便秘。

3、局部镇痛药物

（1）利多卡因：作为钠通道阻滞剂，局部使用时血药浓度可忽略不计，全身不良反应极为罕见，有助于缓解神经疼痛。

（2）辣椒素：可用于治疗外周型神经疼痛，如带状疱疹后神经痛。推荐辣椒素贴片根据疼痛范围每次使用1～4贴，应用30～60分钟。主要不良反应包括使用后的急性烧灼痛（冷敷可减轻）和局部皮肤红肿。

4、其他

非甾体类镇痛剂（如999精氨酸布洛芬颗粒）、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中药等可作为治疗神经疼痛的辅助用药。

加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、吗啡、羟考酮、曲马多、利多卡因、辣椒素贴片、999精氨酸布洛芬颗粒、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物

针对神经疼痛的外科治疗方法主要为神经减压和神经毁损。

1、颅神经显微血管减压术（MVD）

始于对三叉神经痛外科治疗的临床研究，研究结果表明，小脑脑桥角责任血管压迫不同颅神经根进/出脑干区可导致相应症候群。对于原发性三叉神经痛、舌咽神经痛患者，MVD长期随访有效率可达90%左右，复发率低。

2、周围神经减压术

周围神经在其行径中，经过某些骨-纤维隧道、跨越腱膜或穿过肌筋膜处，其活动空间受到明显限制，当这些隧道、腱膜、肌筋膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等，均可使经过该处的神经被挤压，从而导致疼痛。周围神经减压术通过切断压迫神经的纤维韧带组织，松解神经，使疼痛得到缓解。周围神经减压术的适应证包括周围神经卡压综合征、痛性糖尿病周围神经病、化疗后周围神经病等。多项临床队列研究显示，周围神经减压术可明显降低痛性糖尿病周围神经病患者的疼痛评分。

3、神经毁损术

常用的神经毁损术式包括周围神经切断、脊髓背根入髓区毁损、脊髓后正中点状切开等。将MVD与颅神经根选择性部分切断术有机结合可以提高手术有效率，但有神经支配区感觉减退的不良反应，应根据患者的病情进行个体化选择。脊髓背根入髓区毁损术主要用于治疗臂丛神经撕脱伤后疼痛、脊髓或马尾神经损伤后疼痛、幻肢痛等，长期随访70%～90%的患者疼痛缓解满意。

1、微创介入治疗

微创介入治疗具有创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间短的优点，在神经疼痛的临床治疗中应用日益广泛。神经疼痛的微创介入治疗包括神经阻滞、脉冲射频、神经毁损等。

（1）神经阻滞：神经疼痛常用的神经阻滞方法包括神经末梢阻滞、神经干阻滞、神经丛阻滞、神经节阻滞、交感神经阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。

（2）脉冲射频：脉冲射频是近年发展起来的一种治疗或改善周围神经病变的微创介入手段，其机制为脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用，标准脉冲射频对神经纤维解剖结构无破坏作用。脉冲射频尤其是高电压长时程脉冲射频，对脊柱疾病引起的根性疼痛、带状疱疹相关神经痛、颈源性头痛等神经疼痛有效；对三叉神经痛的疗效比射频热凝术弱，但安全性优于射频热凝治疗。

（3）神经毁损：包括化学毁损和物理毁损，通过注入药物、热凝、压迫等阻断颅神经、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能。化学毁损因其可控性较差，近几年已较少使用。物理毁损方法主要为射频热凝和球囊压迫。射频热凝既能缓解疼痛又能保留触觉和运动功能；球囊压迫是将造影剂注入球囊，对神经组织造成一定的压迫，从而破坏神经纤维，目前临床上主要采用三叉神经半月节球囊压迫来治疗三叉神经痛，取得了较好的疗效，尤其是对有三叉神经第一支疼痛的患者。

2、神经调控治疗

神经调控治疗是一种通过电学的、化学的或磁场力学的方法调控神经系统或释放药物到靶区从而改变或调节神经活动的方法，可以显著地减轻慢性疼痛和提高生活质量。神经调控正在成为神经疼痛的一种有效的治疗方法，包括有创或无创的，其中有创的神经调控主要是指电刺激及鞘内药物输注系统植入。

（1）神经电刺激：经典的脊髓电刺激是通过闸门理论即刺激背柱支配感觉的粗纤维而抑制痛觉的细纤维达到缓解疼痛目的。常用于背部术后疼痛综合征、复杂性区域疼痛综合征、糖尿病性周围神经病、带状疱疹后神经痛、放化疗引起的痛性神经病变及周围神经损伤性疼痛等神经痛患者，有大量的证据支持其疗效。近年，国内大量文献报道采用短时程电刺激对于急/亚急性带状疱疹神经痛有较好的疗效。

（2）运动皮质电刺激和深部脑刺激治疗：可用于脑卒中后疼痛、幻肢痛等，但文献报道其疼痛的改善程度各不相同。

（3）周围神经刺激（PNS）：已经成为特定慢性顽固性神经疼痛患者一种有效的治疗方法。当疼痛是单神经或局灶性神经痛且保守治疗疗效不佳时，可选择PNS治疗。

（4）鞘内药物输注系统（IDDS）：IDDS是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物通过导管输注到蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，从而达到控制疼痛的目的。适用于保守治疗失败的各种顽固性疼痛，包括癌痛、带状疱疹后神经痛、慢性术后疼痛、复杂性区域疼痛综合征等。

3、心理治疗

心理治疗可以作为神经疼痛其他疗法的补充，也可以在早期引入。心理治疗旨在促进疼痛管理、改善情绪，减少残疾等不良后果。认知行为疗法、正念冥想、催眠等被发现是有效的，其中认知行为疗法的相关研究最受关注。现有研究提示其对于神经疼痛的缓解作用是有限的，但在改善情绪和灾难化结果方面是有益的。

4、物理治疗

物理治疗是神经疼痛综合治疗的重要组成部分，冷热敷、流体疗法、超声波、短波透热疗法、光疗（近红外线、激光）、体外冲击波、经皮电刺激、经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激等技术在脊髓损伤后神经痛、背部术后疼痛综合征、神经根性痛、幻肢痛、脑卒中后神经痛、带状疱疹后神经痛等不同类型的神经疼痛中已有相关研究，但证据质量较弱，结果仍不明确。

5、康复治疗

康复治疗也是神经疼痛治疗的重要组成部分，有助于改善功能和活动。针灸等中医治疗在临床上已被广泛接受，对神经疼痛具有一定的治疗效果。

6、基因治疗

近些年基因治疗在神经系统疾病的治疗中展现出较好的安全性和长效性。大量临床前和临床研究发现通过病毒载体将抗炎症因子、内啡肽等核酸分子递送到神经疼痛的靶细胞中表达，取得了良好的镇痛效果，为神经疼痛的精准、长效治疗提供了新的方案。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。