肝源性水肿

肝性水肿是肝硬变等其他肝病变引起的全身性水肿，起病缓慢，腹水及下肢水肿逐渐形成。在腹水出现之前常先有轻度的下肢水肿，然后逐渐出现全身性水肿。肝脏病变较重的患者，常以腹水为主要表现而末梢水肿则相对较轻。如肝病患者的全身性水肿较重则提示有明显的低蛋白血症、肝功能损害严重或并发肾功损害。部分肝性腹水患者可同时有胸腔积液，且以右侧胸水常见。肝源性水肿患者具有肝性疾病的症状和体征，如消瘦、萎黄、皮肤灰暗、黄疸、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脏肿大或缩小，肝质地变硬、脾肿大等。

1、门脉高压

引起门脉高压的原因主要包括：肝内结缔组织增生、再生结节引起的肝静脉分支闭塞、肝内动脉分支与静脉分支的吻合等。

2、低白蛋白血症

血浆白蛋白是在肝脏合成的，由于非代偿性肝脏疾病时白蛋白合成障碍引起低白蛋白血症，所以导致血浆胶体渗透压降低。而肝硬变的腹水不仅有低白蛋白血症而且是低白蛋白血症与门脉高压共同作用引起的。

3、肝淋巴液的漏出

由于肝静脉狭窄引起肝脏淤血导致窦状隙压力上升，肝淋巴间隙扩大，肝被膜淋巴管腔扩大，肝淋巴液增加，因此由肝脏漏出的淋巴液是腹水形成的原因之一。

4、继发性醛固酮增多症

（1）肾血流量减少

引起肾素-血管紧张素的活性增强，促进醛固酮分泌增加。

（2）肝功能不全

导致醛固酮代谢缓慢，血中浓度增多，从而促进肾脏集合管对钠的重吸收增多而引起水肿。

5、肾小管对钠的重吸收亢进

（1）继发性醛固酮增多症

引起钠的重吸收亢进。

（2）循环血容量降低

引起肾小球滤过率下降，但近曲小管对钠的重吸收并不相应降低，所以导致体内钠的潴留。

肝炎、肝癌、肝硬化代偿期等。

1、急性剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗甚至休克；

2、突然呕出大量鲜红色血液；

3、扑翼样震颤（手像鸟扇动翅膀样不自主震颤）、精神错乱甚至昏迷；

4、出现其他危急的情况。

肝病患者出现水肿，或伴有以上严重情况，须紧急处理，必要时拨打急救电话。

1、体检发现腹水，或自觉有下肢甚至全身性水肿；

2、伴有肝区疼痛、皮肤巩膜黄染、面色晦暗等；

3、检查发现肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等异常体征；

4、伴有消瘦、腹胀、食欲下降等；

5、既往有肝脏疾病或长期饮酒史；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，需及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可到消化内科、肝病科就诊。

为了确保就医过程能够顺利进行，建议患者提前采取一些简单的准备措施。

1、病情平稳的患者提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对患者腹部、下肢等相关部位进行仔细的体格检查，为了方便检查，建议患者着宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候发现自己有水肿表现的？这个症状持续了多久了？有没有什么变化规律？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您水肿是突然出现的呢，还是逐渐出现的？

4、您身体哪些部位出现了水肿的现象呢？

5、您有腹痛、恶心呕吐、皮肤变黄等症状吗？

6、您平时的生活习惯怎么样，有喝酒吗？喝酒多久了？每次的量有多少？

7、您既往有什么肝脏疾病吗？家人亲属有没有肝脏疾病呢？

8、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？

9、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

1、我出现水肿最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、会采取什么样的方法来治疗我的疾病呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对我的身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？治疗的下一步是什么？需要我怎么配合？

8、我身体还有其他的不适，会影响我这次的治疗吗？

9、平时生活中我需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

10、如果可以吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

11、我需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

患者需行全身检查，部分疾病可见明显体征：

1、肝硬化

可见蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、男性乳房发育、腮腺肿大、腹水。

2、肝炎

部分患者巩膜或皮肤黄染，肝区触痛，部分患者出现蜘蛛痣和肝掌。重型肝炎可见腹水。

3、肝癌

中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、腹水等体征。合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。

1、肝纤维化指标检查

肝硬化肝纤维化指标检查，可有Ⅲ型前胶原值上升，脯氨酰羟化酶上升，单胺氧化酶上升，血清板层素上升。

2、病毒特异性标志物测定

肝炎检测病毒特异性标志物，有助于病毒性肝炎分型。丙氨酸氨基转氨酶和门冬氨酸氨基转移酶水平的升高是急性肝炎的标志。一般情况下，肝损伤以丙氨酸氨基转氨酶升高为主。门冬氨酸氨基转移酶在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除心脏疾病的影响。若血清门冬氨酸氨基转移酶明显升高，常表示肝细胞严重坏死。

3、其他

肝癌放射免疫法测定持续血清甲胎蛋白≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。

1、彩色多普勒超声波检查

肝硬化B型及彩色多普勒超声波检查可见肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。

2、CT检查

肝炎CT检查亦对监测慢性乙型肝炎病情进展、发现肝脏的占位性病变及诊断有重要价值。

3、其他

肝癌超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。CT检查具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。MRI检查对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。

肝硬化可经肝穿刺活检确诊。

1、心源性水肿

心源性水肿的临床表现为水肿首先出现于身体下垂部分，继而逐渐出现全身性水肿，伴有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸腹水等。在临床上肺心病、高血压性心脏病等各种原因导致右心功能不全时，均可出现心源性水肿。

2、内分泌代谢性水肿

内分泌性疾病是由于机体内分泌功能异常而引起的一组代谢紊乱综合征，水肿是其中的症状之一。其特点：程度较轻、进展缓慢、指压凹陷性不明显；水肿与机体内分泌功能异常程度共消长。

3、肾源性水肿

肾源性水肿从眼睑颜面开始而延及全身、发展常较迅速，水肿软而移动性较大。伴有其他肾病病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。多由急性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压、糖尿病等疾病引起继发性肾病所致。

4、肝源性水肿

失代偿期肝硬化水肿主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，伴有肝掌、蜘蛛痣、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。

5、过敏性水肿

过敏性水肿是由于各种致敏因素，如药物、食品、花粉、感染或物理因素等引起皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿，除水肿外，常伴有局部瘙痒和皮损。临床上以血管神经性水肿和荨麻疹较常见。

6、营养不良性水肿

水肿常从足部开始逐渐蔓延到全身，伴面色苍白、乏力，查血则血浆白蛋白含量下降。见于慢性消耗性疾病，长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，或维生素B缺乏。

7、炎症性水肿

为最常见水肿，其特点是局部体征明显，尤其是急性炎症性水肿，除水肿外，局部还有红、肿、热、痛等表现。

8、药物性水肿

可见于服用强的松、可的松、避孕药、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂、消炎痛的疗程中。

9、阻塞型水肿

为常见的局部性水肿，一般由血管和淋巴管发育异常或受压，血液或淋巴液回流障碍所致，多见于中老年患者。

10、黏液性水肿

黏液性水肿的特点是水肿部位皮薄而光亮，按压而不凹陷，颜面及下肢出现水肿，严重时全身累及，同时伴无力、畏寒、皮肤干燥、毛发脱落、反应淡漠、便秘、贫血、性欲减退，女性月经紊乱。常见于甲状腺功能减退。

1、对症处理

（1）消除水肿

①限制钠盐和水摄入。

②利尿：在限制水钠的同时使用利尿药很有效果；但在肝功能严重受损的情况下，不宜过度利尿，以免引起电解质紊乱或代谢性碱中度，而诱发肝性昏迷，目前主张螺内脂和呋塞米合用，可起协同作用，并减少其副作用。

③腹腔穿刺：一般不采用，但腹水过多妨碍呼吸或病人明显腹胀不适、予利尿剂无效或有禁忌征时可慎用。速度不宜过快，首次放腹水，以不超过1000ml为宜，反复小量抽放，效果尚佳。

④门-腔静脉吻合分流术；对合并有门静脉高压的患者，可采用该方法，通过直接把门静脉血液分流到下腔静脉中，使门静脉压降低，血液漏出减少而消肿。一般以一侧门腔静脉吻合术较为优越。

（2）改善肝功能

常通过降转氨酶和消退黄疸途径来护肝：

①降酶药：常用的有联苯双酯、甘草甜素等。

②退黄药：如苯巴比妥、熊去氧胆酸及中药等。

2、治疗原发病

（1）抗病毒治疗

目前，国内引绝大多数的肝脏疾病是由肝炎病毒引起的，对肝炎病毒引起的肝炎、早期肝硬化患者可通过抑制病毒复制使肝病缓解，从而从根本上消除水肿。

（2）抑制免疫

对自身免疫异常引起的肝损害，须采用免疫抑制治疗，首选糖皮质激素，强的松30mg/d，一月后多数可缓解，必要时可合用环磷酰胺，以减少激素的副作用。

（3）外科治疗

对肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成或肝癌晚期等引起的水肿，内科治疗往往无效，常需手术治疗。

（4）其他

对代谢障碍引起的脂肪肝，通过调节血脂水平可以起到满意的效果；毒物、药物或长期酗酒引起的肝性水肿通过脱离接触或使用特效解毒即可。