慢性每日头痛

1、变异性偏头痛（TM）

女性多见，原有发作性偏头痛史，多于10～20岁起病，多为无先兆的普通型偏头痛。其头痛发作随时间增长，逐月逐年加重，但先兆消失，伴随症状如恶心、畏声、畏光等却变得越来越轻。而月经期加重等诱发因素以及单侧头痛和胃肠道症状可持续不变。多数患者系过度滥用止痛药所致，部分患者是共存焦虑和抑郁等疾患所致。

2、用药过度头痛（MOH）

女性多见，临床症状如下：

（1）一般头痛症状

①每日或几乎每日头痛，头痛顽固。

②头痛的严重性、类型和定位变化不定。

③可预期的经常早晨头痛（2：00～5：00）。

④躯体奋力或用脑过度出现头痛的阈值低下。

⑤过量使用止痛药物（>15天/月）。

⑥对止痛药出现耐受性。

⑦对预防头痛用药无效。

⑧突然中断止痛药时出现戒断症状。

⑨缓慢逐渐停用止痛药，头痛几天内自发改善。

（2）伴随症状

①头痛伴有乏力、恶心和其他消化道症状。

②烦躁，焦虑，易激惹，抑郁。

③情绪和认知功能缺陷。

（3）特殊症状

麦角制剂过度应用时：

①肢体冷和（或）无力，感觉异常，心动过速，肠道激惹综合征。

②脉搏缓慢，高血头轻。

③肢体肌肉疼痛，下肢无力。

1、原发性慢性每日头痛

原发性慢性每日头痛包括IHS定义的下列几种原发性头痛：慢性紧张型头痛；慢性偏头痛（也曾称作变异性头痛伴有或不伴有止痛药反跳）；新症每日持续头痛；慢性丛集性头痛；连续半侧颅痛；慢性阵发性半侧颅痛；睡眠头痛；自发性刺戳样头痛；短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪（SUNCT）。其中以变异性偏头痛最常见。原发CDH又以每次发作的时间长短（>4小时或<4小时）再细分为不同的亚型。所有的原发性头痛都可合并止痛药使用过度。

2、继发性慢性每日头痛

所有的继发性CDH都可合并用药过度。继发性CDH的病因包括外伤后头痛（表现可与多种原发性头痛相似）、颈源性头痛（特别是C₂、C₃上神经根嵌顿）、颌下关节综合征、鼻窦疾病、动静脉畸形、动脉炎（包括巨细胞动脉炎）、硬膜下血肿、夹层动脉瘤、颅脑新生物、颅内感染、颅内压增高、低颅压、癫痫等。

颌下关节综合征、动静脉畸形、动脉炎、硬膜下血肿、夹层动脉瘤、颅内压增高、低颅压、癫痫等。

1、每个月至少有15天出现了头痛，每天发作超过4小时，这种情况持续超过3个月；

2、发作愈发频繁；

3、头痛程度逐渐加重，既往使用的药物药量不能缓解；

4、导致失眠、焦虑、易怒等，影响日常生活和工作；

5、有特殊药物长期使用史，疑似头痛与药物有关；

6、头痛发作有特定部位触发点，伴面痛、牙痛等，常见于三叉神经痛等；

7、反复枕部头痛、颈项部疼痛、头晕，伴上肢麻木、无力等，常见于颈椎病变；

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您出现头痛多久了？

2、您头痛发作时严重吗？您会如何形容这种疼痛？

3、您头痛是什么性质的，是胀痛、跳痛，还是刺痛或其他的性质？

4、您头痛多久会发作一次？每次发作会持续多久？

5、您每次发作有什么诱因吗？

6、除了头痛，您还有其他不适吗？

7、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

8、您以前有没有出现过类似的症状？

9、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

10、您有被诊断过神经系统的疾患吗？

11、您有在长期使用什么药物吗？

12、您生活压力大吗？会经常感到疲惫、精神紧张吗？

1、我为什么每天都头痛？

2、我头疼跟我吃的药有关吗？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我需要做什么检查？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

观察意识、精神状态，测量体温、血压有无升高，呼吸频率、节律有无改变，以了解躯体的一般情况；必要时医生还会进行仔细的全身检查，以明确是否存在淋巴结肿大及运动、感觉（浅感觉、深感觉、复合感觉）、反射（浅反射、深反射、病理反射）及自主神经功能异常等情况。

有时还会进行脑电图检查，此检查对诊断以头痛为主要临床表现的癫痫发作有重要意义，此外，器质性病变引起的头痛如脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、颅内炎症等，也会显示出异常脑电活动。

根据患者既往患病史、头痛史、外伤史、用药史，以及典型临床表现及伴随症状，再结合体格检查、血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、CT、脑电图等辅助检查结果，通常可作出诊断。诊断过程中，医生常需排查机体是否患有全身性疾病、颅内疾病、颅腔邻近部位疾病、偏头痛、精神性头痛等。

1、变异性偏头痛诊断标准

（1）每日或几乎每日头痛>1个月，>15天/月。

（2）平均头痛时间：>4小时/天（若不处理）。

（3）符合至少下列1项：①发作性偏头痛病史。②头痛发作频率增加，但偏头痛的严重性和其他表现减轻的病史至少3个月。③头痛发作时除时间外其他方面符合IHS标准。

（4）不符合新症每日持续头痛或持续性半颅痛的标准。

（5）排除其他疾病。

2、过度用药头痛（MOH）诊断标准

（1）头痛至少15天/月。

（2）特征是过度用药时出现头痛或头痛恶化，以及停止责任药物后2个月头痛消退和恢复到原先头痛的形式。过渡性用药的定义：①规律地过度使用头痛药物>3个月。②用麦角制剂、曲普坦类制剂、鸦片和止痛药复合剂≥10天/月。③用一般止痛药≥15天/月。④所有头痛药物总用量≥15/月。

1、全身性疾病引起的头痛

全身性或某些系统的各种急慢性炎症、中毒和内分泌性疾病等，由于发热、细菌或毒素的作用，脑缺氧，引起急性或慢性头痛。这种头痛，只是躯体疾病的症状之一，它一定还具有原发性疾病的其他重要症状和体征，据此可以鉴别。

2、颅内病灶引起的头痛

（1）颅内炎症

颅脑炎症，常常引起剧烈头痛，此外，常有发热、呕吐、血象变化、脑膜刺激征、脑脊液改变。

（2）脑血管病

脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等急性脑血管病，常急性起病、伴呕吐、脑膜刺激征、神经系统锥体束阳性，常有肢体瘫痪。CT、MRI有助鉴别。

（3）颅内占位性病变

颅内肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿等病变及周围组织水肿，使脑组织移位而牵拉刺激颅内痛敏结构引起头痛。颅内占位病变，病程常呈慢性进展，伴呕吐、视乳突水肿等颅高压表现，有的出现视力障碍或癫痫发作。

（4）颅内低压性头痛

头痛常见于腰穿后，颅脑外伤及脱水等，头痛多位于顶枕部，坐立时加重，平卧位缓解，可伴有呕吐。

（5）颅脑外伤性头痛

常有明显的颅脑外伤史，头痛类型有外伤性蛛网膜下腔出血所致头痛；外伤性高颅压或低颅压性头痛；慢性硬膜下血肿性头痛，头痛为进行性加重，可伴有呕吐、意识障碍及局灶性神经系统体征；外伤后大脑皮层功能紊乱所致头痛，头痛时间较长，部位、性质不定。常合并大脑神经功能障碍。

（6）头痛型癫痫

多见于儿童和青少年，一般在5～20岁。头痛发作无明显先兆，发作时呈搏动性刺痛或钝痛，或剧痛难忍。可伴有恶心、呕吐、眩晕、心悸或视觉症状。头痛持续时间比偏头痛明显短，一般为几分钟至几小时。间歇期病人完全正常。脑电图（EEG）有癫痫波，抗癫痫药治疗有效。

3、颅腔邻近部位病变引起的头痛

（1）五官及口腔疾病引起的头痛

头痛多在病灶附近，有明显原发病的症状和体征。多因原发病灶部位的疼痛扩散或通过神经反射引起。如鼻窦炎，临床表现为持续或反复前额钝痛、触诊时单侧或双侧前额或上颌疼痛、发热、疲倦、咽痛、流鼻涕。

（2）颈椎病引起的头痛

颈椎病性头痛，多在枕、颈项，可放射至额、颞、肩、上肢，常伴有头晕现象。常为颈神经根受压或继发性颈肌痉挛，椎动脉受压缺血引起。

4、偏头痛

偏头痛是血管性头痛的一种，属原发性头痛，常在青春期发病，发病年龄多在20～35岁，少数病例发生于儿童期或中年以后，女性多于男性。少数发作前有先兆，每次发作多为一侧开始，也可扩散到对侧。常伴有恶心、呕吐或其他自主神经功能紊乱的各种症状。每次发作时间自1～2h到数天不等。发作频率不定，间歇期无任何症状，有发作性、缓解性、复发性三大特点，常有家族史。

5、精神性头痛

精神性头痛又称功能性头痛，神经性头痛，是临床各类头痛中较常见的一种。见于神经症、脑外伤后综合征、更年期综合征或焦虑症等。头痛的性质、部位常不固定，多伴有头晕眼花、失眠多梦、注意力不集中、记忆力减退、心慌气短、情绪不安等神经功能障碍的症状，临床检查无肯定的体征。

1、过度用药的处理

持续数月或数年的慢性每日头痛患者治疗困难，更无任何疗法能使患者完全不再头痛。治疗目的是停用正在使用的致病责任药物以阻断恶性循环，采取预防措施（药物和非药物）以减少头痛发作，并于停止过度用药后1～2个月对急性头痛发作进行正规的治疗。

（1）治疗的第一步是停用致病责任药物

若是简单止痛药可迅速戒断。若责任药含有咖啡因、巴比妥、苯二氮䓬类和麻醉剂则应逐渐戒断，巴比妥突然戒断可出现癫痫发作。鸦片类突然戒断可出现恶心、呕吐、激动不安等更严重的戒断综合征。严格地讲，诊断MOH要求停止服用所用的药物，并随访2个月以观察头痛发作的频率，临床上实际患者的顺应性很差，故几乎很难做到。凡遇此情况时，可于停止用药的同时给予60mg泼尼松5天，以减少戒断性头痛和其他症状。

（2）治疗反跳性头痛和戒断综合征

停用致病责任药物会造成反跳性头痛和戒断综合征，应同时给予治疗，特别是戒断后第7～10天。对抗药物应视作用责任药而定，若责任药为麦角胺或其他血管活性物质，可使用非甾体抗炎药或吩噻嗪类药，同时可使用类固醇激素；若责任药为简单止痛药时，可使用双氢麦角胺和西坦类药。

（3）预防头痛发作

①药物：停用致病责任药物成功后，应给予预防用药。预防用药的选择取决于撤药后复现的头痛类型，若是偏头痛则可选用三环抗抑郁药、肾上腺素能β阻滞剂、钙拮抗剂、丙戊酸钠。三环抗抑郁药，特别是不只有缓解头痛、帮助睡眠作用，还同时有抗抑郁疗效，应作首选。常用的是阿米替林，睡前服用，逐渐增加量直至头痛发作减少，随访3个月逐渐减量或停用。停用原责任药物成功后，若患者仍需用原药物治疗头痛时，必须在停药后1～2个月后才能限制使用，且只能用于急性发作，每周最多用1～2天。

②枕神经刺激：双侧枕骨下埋藏刺激器治疗变异性偏头痛。

③非药物治疗：包括禁用咖啡和浓茶、烟、酒和其他诱发头痛的饮食，生活规律，适当运动，保持心情愉快和自我放松，充足和定时睡眠等。

（4）住院治疗

若门诊治疗无效，不安全或戒断症状严重等都应住院治疗。住院治疗除能及时和合理地治疗戒断综合征外，更可静脉给予双氢麦角胺治疗，它可以安全、有效和短时间控制顽固性头痛。双氢麦角胺本身具有抗偏头痛效应，但连续反复使用不会造成慢性头痛和反跳性头痛。此外尚应对非头痛的其他戒断症状给予处理，如应用吩噻嗪等药物治疗。

2、禁止滥用止痛药和用药过度

慢性头痛患者特别是紧张型头痛和偏头痛患者常过度应用或滥用解热止痛剂、麻醉药、咖啡因、麦角胺、巴比妥类药物。这些药物常以复合剂形式罩以不同的商品名以非处方用药（OTC）出售。慢性头痛患者因头痛折磨所驱动无限制地服用药物，结果是产生药物依赖性，产生慢性每日头痛。停用止痛药又产生反跳性头痛和戒断综合征，表现为头痛恶化并使预防头痛的药物失效，促使患者使用更多的止痛药，从而形成恶性循环。多数头痛患者多不认识过度频繁服用止痛药的恶果，而一旦出现药物依赖后又多不愿或拒绝承认过度用药史，给诊断和治疗带来困难。停止服药是唯一有效的治疗手段。停药头2周会出现头痛恶化等戒断症状，随后改善，可代以作用机制不同的止痛药，控制使用治疗头痛。精神或躯体依赖严重的患者需住院进行脱毒疗法。