大咯血

1、症状

可出现胸闷、气急、咽痒、咳嗽等先兆。如果出血量多，患者常伴烦躁、神色紧张、胸闷气急、发绀。严重的咯血可造成失血性休克或窒息。

2、体征

咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或岀现湿啰音，健侧肺野呼吸音多正常。局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在。

1、支气管疾病

（1）支气管扩张：炎症及支气管壁弹性纤维破坏，形成假性动脉瘤，破裂后可引起大咯血。

（2）支气管肺癌：早期多为小量咯血，晚期癌细胞侵蚀较大血管可引起大咯血。

（3）支气管结核：结核病灶侵蚀黏膜下血管破裂出血，但大咯血较少见。

2、肺部疾病

（1）肺结核：慢性纤维空洞型肺结核形成假性动脉瘤破裂形成大咯血。

（2）肺脓肿：脓肿壁血管破裂可引起大咯血。

（3）肺炎：炎症病灶毛细血管渗透性增高可引起少量咯血。

（4）其他：肺吸虫病、肺淤血、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿及肺血管瘤破裂等。

3、心血管疾病

（1）风湿性心脏病：二尖瓣狭窄左心房扩大超过代偿极限，左心房内压增高，肺循环淤血而致咯血或痰中带血。

（2）左心衰竭：肺循环淤血引起咯血。

（3）肺动脉瘘。

4、全身性疾病

（1）急性传染病：肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血热等。

（2）血液病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。

（3）肾脏疾病：慢性肾衰竭、尿毒症等。

（4）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性动脉炎。

5、外伤

如胸部外伤、肋骨骨折、枪弹伤、肺部外伤、异物伤等。

6、其他

（1）肺出血、肾病综合征、替代性月经等原因及机制不明的咯血。

（2）特发性咯血：经X线支气管碘剂造影剂及痰液检查未能发现引起的咯血的原发病，占咯血的10%～20%。

支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、肺脓肿、肺炎、肺吸虫病、肺淤血、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿、肺血管瘤破裂、二尖瓣狭窄、流行性出血、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、慢性肾衰竭、尿毒症、系统性红斑狼疮、胸部外伤、肋骨骨折、枪弹伤、肺部外伤、异物伤、肺出血、肾病综合征、特发性咯血等。

1、患者反复和大量咯血；

2、伴剧烈咳嗽、气喘、心慌、呼吸困难等；

3、伴高热、寒战、虚弱、乏力、贫血表现；

4、伴意识模糊、昏迷等；

5、伴咯血突然停止，患者张口瞪目，极度呼吸困难、烦躁、大汗等疑似窒息表现；

6、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

大咯血应及时拨打急救电话或急诊处理。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就医前尽量卧床休息，避免运动和情绪激动，以免加重出血。休息时平卧位，头偏向一侧，利于血液排出。

3、医生可能会进行血液、尿液的检查，建议空腹抽血。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候开始出现咯血的？随着时间的推移，咯血有加重吗？

2、咯血有诱发因素吗？

3、您咯出的血液是什么性质的？有血凝块吗？

4、您是否存在症状加重或减轻的相关因素？

5、除此症状外，您是否还有其他症状和体征，例如胸闷、咳嗽、烦躁、呼吸困难等？

6、您以前出现过咯血吗？什么原因造成的？

7、您既往有支气管或肺部疾病吗？

8、您既往有心血管疾病吗？

9、最近胸部是否受到外伤？

10、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

11、您最近使用过哪些药物？

12、您的职业是什么？工作环境怎么样？

13、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

14、您的饮食习惯是怎样的？

1、我咯血最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、我需要做哪些检查？

3、推荐采用什么方案进行治疗？

4、我需要手术治疗吗？

5、手术治疗存在什么风险？

6、治疗多久之后症状可以缓解？

7、能治好吗？

8、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

10、回家后再次出现类似症状该怎么处理？

11、我应该在日常生活中注意什么？

12、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对咯出的血液进行观察，然后听诊患者的呼吸音和心音；之后会要求检查血常规、心电图、X线等，为明确诊断及了解病情，还可能需要进行痰液检查、CT、纤维支气管镜、肺动脉造影等检查。

1、血液检查

血常规、出凝血时间、血细胞比容等检查以判断咯血原因、贫血程度及感染等。

2、痰液检查

进行痰液细菌培养和药物敏感试验以确定致病菌。

1、胸部X线检查

胸部X线片对咯血的诊断意义重大。胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影、液平等，多提示支气管扩张症、肺脓肿等。

2、胸部CT

胸部CT是非侵袭性检查，对肺部实质病变的诊断有重要意义。

1、纤维支气管镜检查

可确定出血部位、出血原因、清除分泌物、积血及取活组织检查。

2、选择性支气管动脉造影

选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，为支气管动脉栓塞治疗提供依据。

3、放射性核素扫描

出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

4、肺动脉造影

对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵袭性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。

5、同位素扫描

出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

6、其他

心电图、超声波及多普勒等检查有助于明确诊断。

依据患者的症状和体征表现，结合实验室检查、影像学检查及内镜检查结果，通常不难诊断。医生在诊断过程中常需排查是否存在肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等疾病。

1、症状鉴别

与呕血进行鉴别，呕血病人通常有胃、肠、胆道疾患或肝硬化门脉高压等疾病病史；呕血之前可先有上腹部不适、恶心呕吐等先兆症状；呕血时可伴有头晕、心慌、面色苍白、出汗症状以及血压和脉搏改变。一般来说，呕血病人的出血量相对较多，方式也较急。呕出的血液颜色多为暗红或棕褐色，这是血液受胃酸作用的结果。但呕血不止的病人的血液颜色也可呈鲜红色；呕吐的血液内常混有未消化食物及食物残渣和胃液；病人常在呕血后不久有黑便。

2、疾病鉴别

（1）肺结核：结核性炎症使毛细血管通透性增高，常表现血痰；若空洞壁的动脉瘤破裂则可引起大咯血。除咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸困难等呼吸道症状外，常表现低热（午后为著）、盗汗、乏力、食欲减退差、消瘦、女性月经失调等全身性症状；采用涂片、集菌方法，痰抗酸染色检出阳性有诊断意义。

（2）支气管扩张：典型症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。部分患者以咯血为唯一表现，咯血通常与感染加重有关。

（3）肺脓肿：反复咯血，常伴继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病状态。

（4）支气管肺癌：常见症状是干咳、气短、喘鸣、呼吸困难、发绀等，可有声音嘶哑、咽下困难等。CT检查对可显示气管腔内的密度增高的软组织影，多为偏心性，气管壁增厚，气管呈不规则狭窄，阻塞性肺炎或肺不张。

（5）风湿性心脏病二尖瓣狭窄：症状为瓣口狭窄肺淤血引致的呼吸困难。在体力劳动、呼吸道感染、情绪激动或心房颤动时出现端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。病人常呈现颧颊部潮红、口唇轻度发绀，称为二尖瓣面容。

1、大咯血窒息的急救处理

迅速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，清除血块，或用鼻导管吸出；也可立即取头低脚高位，轻拍背部利于血液或血块咯出。必要时做紧急气管插管或切开进行冲洗吸引，以解除呼吸道阻塞，纠正缺氧状态。自主呼吸消失者，行人工呼吸术或使用人工呼吸器辅助呼吸。

2、大咯血的一般紧急处理

（1）体位：采取患侧卧位，避免血液流向健侧引起窒息。

（2）吸氧：呼吸困难或发绀者给予鼻导管吸氧。

（3）镇静：安慰患者，稳定情绪，对过度紧张或烦躁不安者可绐予地西泮口服或肌内注射。

（4）镇咳：对刺激性干咳者可酌情给予止咳药，如喷托维林或口服可待因，但禁用吗啡等抑制呼吸药物。

3、止血治疗

（1）常见的止血药包括垂体后叶素、酚妥拉明等。

（2）药物治疗无效与气管镜止血经药物治疗无效者可考虑通过纤维支气管镜清除积血并止血，可进行冷盐水灌洗。其主要机制是冰生理盐水灌洗使局部血管收缩，血流减慢，从而促进了凝血。

（3）支气管动脉栓塞对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。

1、严密观察生命体征，及时测量血压、脉搏、呼吸。

2、少量咯血卧床休息，大量咯血绝对静卧，让患者取患侧卧位，可减少出血和避免血液流向健侧。

3、稳定患者情绪，保持环境安静，室内温度、湿度要适宜。宜用酒精、温水擦浴。

4、严密观察精神及意识状态的变化，注意咯血量及速度，及时发现窒息的早期症状，如患者突然发生胸闷、躁动、呼吸困难，突然出现痰鸣音，反应迟钝，伴有发绀现象，咯血突然中断等。

5、适当应用抗生素，止咳以免导致咯血加重。

6、大便秘结应给缓泻药，防止因排便用力过大诱发出血。

7、呼吸困难应吸氧，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

8、注意观察患者对治疗的反应，并根据病情变化控制药液滴速。

9、大咯血病情凶险危重，应迅速建立输液通道，补充血容量及药物。保持呼吸道通畅，体位引流无效时，可通过支气管镜用吸引器抽吸气管、支气管中的血凝块；或用呼吸机行人工呼吸，必要时行气管切开，并协助医师吸取气管内滞留的血块，以保持呼吸道通畅。因持续咯血静脉滴注或推注垂体后叶素时，速度不宜过快，并应观察药物反应，如恶心、便意、心悸、面色苍白等。反复咯血药物不能奏效时，应做好术前准备、术中配合、术后观察不良反应。须行支气管检查时，应向患者解释手术方法和目的，鼓励患者密切配合。