高颅压

颅内压增高持续时间较久，可导致一系列的生理功能紊乱和病理改变。颅内压增高到一定水平时，可严重影响脑的血流量，致使脑缺血、缺氧而产生脑水肿，进一步加重颅内压增高，脑组织受压移位而发生脑疝；亦可导致下丘脑和脑干功能发生障碍，而引起急性消化道溃疡、穿孔、出血等。严重颅内压增高还常并发肺水肿等并发症。颅高压的临床表现包括四方面：颅内压升高三主征-头痛、呕吐和视乳头水肿；生命功能发生改变：局灶性神经功能损害表现：内脏合并症。

1、颅内压增高三主征

（1）头痛

是最常见的早期症状，多位于额颞部，可牵涉枕部或后颈部疼痛，考虑为脑膜、血管或神经受牵拉所致。头痛呈持续性胀痛或搏动性疼痛，有阵发性加剧。屈颈、咳嗽或用力排便均可使头痛加重。在发生急性颅内压升高如脑膜炎或蛛网膜下腔出血时，头痛剧烈。

（2）呕吐

常发生在清晨空腹时，或头痛剧烈发作时，呈喷射性呕吐，头位改变可诱发。颅后窝和第四脑室病变易诱发呕吐。

（3）视乳头水肿

是颅内压增高最重要和最可靠的客观体征，与颅内压增高的发生发展速度和时间有关。急性颅内压增高时视乳头水肿可不明显，但可在数分钟内急剧发生广泛脑水肿，慢性者可有典型眼底改变，但多在发病数周才形成视乳头水肿，表现眼底静脉充盈、视乳头充血、边缘模糊、生理凹陷消失和静脉淤血，严重者视乳头外周可见火焰样出血或出血点。早期可无视力障碍，后期可出现中心暗点，阵发性黑朦，继发性视神经萎缩直至失明。

2、生命功能改变

意识水平、呼吸、循环和体温等生命功能发生变化。颅内压增高迅速进展时，生命功能改变明显，慢性颅内压增高生命功能可无改变或轻度改变。

（1）意识和精神障碍

与病情和颅内压增高程度有关，慢性颅内压增高多表现迟钝、呆滞，急性者烦躁、谵妄，迅速进入昏迷。

（2）呼吸和循环改变

慢性颅内压增高通常不引起呼吸和循环功能明显改变，急性或迅速进展者可出现变化。先出现呼吸和脉搏减慢，血压升高，随着病情进展可有血压下降，脉搏增快，呼吸不规则甚至呼吸骤停。

（3）体温调节障碍

慢性颅内压增高无明显体温改变，急性颅高压患者血液循环障碍和脑组织移位可导致体温调节中枢功能障碍。表现为早期轻度发热，随病情的加重而呈持续性高热，并在出现呼吸衰竭后体温下降。

3、神经系统受损体征

外展神经不全麻痹，复视，眼位异常，眼球稍突出，阵发性黑朦。可有头晕、猝倒、头皮静脉怒张等。小儿头颅增大，颅缝增宽/分裂，囟门饱满，颅高压严重时可出现脑疝，临床最为常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝两种。

（1）小脑幕切迹疝

当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力，并达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切速之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管。由此产生一系列的临床症状、体征和后果，称为小脑幕切迹症或颞叶钩回疝。

①意识障碍：由清醒逐渐进入嗜睡，甚至昏迷，或由浅昏迷突然发展为中度或深度昏迷。

②瞳孔变化：早期病灶侧瞳孔可短暂缩小（最初动眼神经受到刺激），之后瞳孔逐渐散大.对光反射迟钝或消失（动眼神经麻痹），当脑疝终末期时，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。

③瘫痪：病灶侧大脑脚锥体束受损，导致对侧肢体出现瘫痪，晚期症状波及双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。

④生命体征改变：主要是由于延髓呼吸循环中枢衰竭，初期呼吸深而慢，继之出现潮式呼吸，过度换气或双吸气，晚期呼吸节律不规律，浅快而弱，直至呼吸停止。脉搏先慢而后快，血压先升而后降。

（2）枕骨大孔疝

多见于后颅凹占位病变，也可见于小脑幕切迹疝的晚期。颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此时患者并不出现意识障碍，区别于急性小脑幕切迹疝。临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛，强迫头位，生命体征发生改变。可以突然出现呼吸骤停，意识障碍发生在呼吸骤停之后。

4、内脏合并症

严重颅高压可因下丘脑和脑干功能障碍出现内脏合并症，常见上消化道出血、神经源性肺水肿、急性肾功能衰竭、尿崩症、脑性钠潴留等。

1、颅腔狭小

主要是颅骨病变所致，如先天性异常，即各种狭颅畸形、颅底凹陷症或扁平颅底；颅骨异常增生，如向内生长的颅骨骨瘤、畸形性骨炎等；外伤导致的颅骨广泛性凹陷性骨折。

2、颅腔内容物的体积增加

（1）脑脊液增多

①脑脊液循环受阻：先天性畸形（中脑导水管狭窄、颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形等）、炎症和肿瘤等引起的阻塞性脑积水。

②脑脊液分泌过多：脉络丛乳头瘤、颅内的某些炎症性病、某些药物如硫二苯胺类等，可使脑脊液生成增加。

③脑脊液吸收障碍：颅内静脉窦血栓形成、出血或炎症等使蛛网膜颗粒吸收、脑脊液减少，见于良性颅高压症、维生素A中毒和内分泌障碍等。

（2）脑血供量增加

高血压、颅内血管瘤、颅内血管畸形、胸腹挤压伤后的脑血管扩张和高碳酸血症等均可导致脑血供量增加。

（3）脑水肿

脑水肿是脑实质液体增多导致脑容积增加，或脑组织内液体异常积聚使脑体积增加，当超过生理调节的限度时可导致颅内压增高。

①血管源性脑水肿：主要是血脑屏障破坏所致，脑组织毛细血管通透性增加，血浆成分和水分外溢，特点是细胞外间隙或白质水肿。见于颅内肿瘤、颅脑损伤和脑缺血、脑缺氧等。

②细胞毒性脑水肿：由于脑组织能量代谢障碍、酸中毒和自由基反应，使细胞膜性结构受损，转运功能障碍，通透性增加，因而使水分大量聚集于细胞内。主要见于脑缺血、缺氧和中毒等。

③渗透压性脑水肿：当细胞外液的渗透压降低时，水分则因渗透压差而进入细胞内，灰白质均有水肿。其中，白质明显，水肿液主要积聚于神经胺质细胞。常见于急性水中毒、血管升压素外泌不当综合征等。

④间质性脑水肿：脑积水时室管膜结构发生改变，渗透性增加，脑脊液渗入脑室周围的白质，见于各种原因所致的脑积水，又称为脑积水性脑水肿。

⑤混合性脑水肿：脑部疾病的晚期或心、肾功能不全、营养不良等疾病引起全身性水肿时，可有上述多种类型的脑水肿并存。

（4）颅内占位性病变

①外伤性颅内血肿和自发性颅内出血，如外伤性硬膜下或硬膜外血肿，自发性蛛网膜下腔出血和脑出血等。

②颅内肿瘤，如原发的各种胶质瘤和继发的各种转移瘤等。

③各种病原体引起的颅内脓肿、肉芽肿，如细菌性脑脓肿、真菌或寄生虫性肉芽肿等。

颅脑损伤、脑血管性疾病、高血压脑病、颅内肿瘤、脑脓肿、脑积水、良性颅内压增高、感染中毒性脑病、尿毒症、水电解质及酸碱平衡失调、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。

1、头痛突然加重，或突发剧烈头痛，且持续加重；

2、伴喷射性呕吐；

3、伴视力急剧下降；

4、伴意识模糊、抽搐、昏迷等；

5、出现其它危急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、长期或反复的头痛，晨起和夜间较重；

2、伴偶尔恶心、呕吐；

3、伴视物模糊；

4、小儿头皮静脉怒张、头颅增大、囟门扩大、骨缝分开、前囟张力隆起等；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上应及时就医咨询。

1、如出现上述急诊指征，应前往急诊科就诊。

2、病情平稳者可就诊于神经内科、神经外科。

1、携带身份证、医保卡、就医卡等，病情稳定者提前预约挂号。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您发现这个情况多久了？是如何发现的？

2、您有什么其它不舒服的地方么？

3、自从您发现发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因么？

4、您以前有没有出现过类似的情况？

5、您之前治疗过么？是如何治疗的？效果如何？

6、您有高血压、糖尿病么？

7、您有肝脏方面的疾患么？

8、您最近头部受过外伤么？做过手术么？

9、您有颅内的肿瘤么？

1、我的情况严重么？

2、我为什么会出现颅高压？

3、我需要如何治疗？需要住院么？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生通常先对患者进行体格检查，初步了解病情；然后可能建议患者先做眼底检查、头部X线、CT或MRI检查；再根据个体情况选做脑血管造影、脑脊液检查等。

叩诊：婴幼儿颅内压增高早期可发现前囟的张力增高，颅缝分离，叩诊如破水壶声音。

脑脊液检查：压力一般均高于200mmH₂O，CSF常规化验检查多正常。对于颅内压增高的患者，腰椎穿刺有促使脑疝发生的危险，对于临床怀疑颅内压增高，而其他检查又无阳性发现者，在无后颅窝体征或颈项强直时，可以考虑慎重进行，应在给予脱水剂后进行腰穿密闭测压为妥。

1、头部X线

可发现颅骨内板压迹增深或/和鞍背吸收某些原发病的征象。

2、脑血管造影

对脑血管病，多数颅内占位性病变有相当大的诊断价值。

3、头颅CT和MRI（磁共振）检查

对急性、亚急性颅内压增高而无明显视乳头水肿者，是安全可靠的显示颅内病变的检测手段。

1、眼底检查

在典型的视乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失，眼底微血管出血，视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。

2、脱水试验治疗

20%甘露醇250ml快速静脉滴注或速尿40mg静脉推注后，若头痛、呕吐等症状减轻，则颅内压增高的可能性较大。

3、颅内压监护

颅内压监护是将导管或微型压力传感器探头置于颅内，导管或传感器的另一端与颅内压监护仪连接，将颅内压力变化转为电信号，显示于示波屏或数字仪上，并用记录连续描记，以随时了解颅内压的一种方法。根据颅内压高低和波形，可及时了解颅内压变化，判断病情，指导治疗，估计预后，目前已广泛应用于神经外科ICU。

须结合临床表现、病史，认真查体，并做必要的影像学检查，包括X线平片、CT、MRI、脑血管造影等。早期除和血管性头痛等功能性疾病相鉴别外，尚需对导致颅内高压综合征的原发病进行鉴别。

1、颅脑损伤

任何原因引起的颅脑损伤而致的脑挫裂伤、脑水肿和颅内血肿均可使颅内压增高。急性重型颅脑损伤早期即可出现颅内压增高。少数患者可以较迟出现，如慢性硬膜下血肿等。颅脑损伤后患者常迅速进入昏迷状态，伴呕吐。脑内血肿可依部位不同而出现偏瘫、失语、抽搐发作等。颅脑CT能直接地确定颅内血肿的大小、部位和类型，以及能发现脑血管造影所不能诊断的脑室内出血。

2、脑血管性疾病

主要为出血性脑血管病，高血压脑出血最为常见。一般起病较急，颅内压增高的表现为1～3天内发展到高峰。患者常有不同程度的意识障碍。表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时常有显著的血压升高。多数患者脑膜刺激征阳性。脑脊液压力增高并常呈血性。脑CT可明确出血量的大小与出血部位。

3、高血压脑病

是指血压骤然剧烈升高而引起急性全面性脑功能障碍。常见于急进型高血压、急慢性肾炎或子痫，偶或因嗜铬细胞瘤或服用单胺氧化酶抑制剂同时服用含酪胺的食物、铅中毒、库欣综合征等。常急骤起病，血压突然显著升高至33.3/20kPa（250/150mmHg）以上，舒张压增高较收缩压更为显著。常同时出现严重头痛、恶心、呕吐、颈项强直等颅内压增高症状。神经精神症状包括视力障碍、偏瘫、失语、癫痫样抽搐或肢体肌肉强直、意识障碍等。眼底可呈高血压眼底、视网膜动脉痉挛，甚至视网膜有出血、渗出物和视盘水肿。CT检查可见脑水肿、脑室变窄。

4、颅内肿瘤

可分为原发性颅内肿瘤和由身体其他部位的恶性肿瘤转移至颅内形成的转移瘤。脑肿瘤引起颅内压的共同特点为慢性进行性的典型颅内压增高表现。在病程中症状虽可稍有起伏，但总的趋势是逐渐加重。少数慢性颅内压增高患者可突然转为急性发作。根据肿瘤生长的部位可伴随不同的症状，如视力视野的改变，锥体束损害、癫痫发作、失语、感觉障碍、精神症状、脑桥小脑角综合征等。头颅CT可明确肿瘤生长的部位与性质。

5、脑脓肿

常有原发性感染灶，如耳源性、鼻源性或外伤性。血源性初起时可有急性炎症的全身症状，如高烧、畏寒、脑膜刺激症状、白细胞增高、血沉块、腰椎穿刺脑脊液白细胞数增多等。但在脓肿成熟期后，上述症状和体征消失，只表现为慢性颅内压增高，伴有或不伴有局灶性神经系统体征。脑脓肿病程一般较短，精神迟钝较严重。CT扫描常显示圆形或卵圆形密度减低阴影，静注造影剂后边缘影像明显增强，呈壁薄而光滑之环形密度增高阴影，此外脓肿周围的低密度脑水肿带较显著。

6、脑部感染性疾病

脑部感染是指细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体等引起的脑及脑膜的炎症性疾病。呈急性或亚急性颅内压增高，少数表现为慢性颅内压增高，起病时常有感染症状，如发热、全身不适、血象增高等。部分病例有意识障碍、精神错乱、肌阵挛及癫痫发作等，严重者数天内发展至深昏迷。重要特点为常出现局灶性症状，如偏瘫、失语、双眼同向偏斜、部分性癫痫、不自主运动。其他尚可有颈项强直、脑膜刺激征等。脑脊液常有炎性改变，如脑脊液白细胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降低，补体结合试验阳性等。头颅CT可见有炎性改变。

7、脑积水

由于各种原因所致脑室系统内的脑脊液不断增加，同时脑实质相应减少，脑室扩大并伴有颅压增高时称为脑积水，也称为进行性或高压力性脑积水。脑室造影可见脑室明显扩大。CT检查可发现肿瘤、准确地观察脑室的大小并可显示脑室周围的水肿程度。

8、良性颅内压增高

又名“假性脑瘤”，系患者仅有颅内压增高症状和体征，但无占位性病变存在。病因可能是蛛网膜炎、耳源性脑积水、静脉窦血栓、内分泌疾病等，但经常查不清。临床表现除慢性颅内压增高外，一般无局灶性体征。

9、其他

全身性疾病引起的颅内压增高的情况在临床上也相当多见。如感染中毒性脑病、尿毒症、水电解质及酸碱平衡失调、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。这些病发展到严重程度均可出现颅内压增高的表现。结合疾病史及全身检查多能做出明确的诊断。

1、病因治疗

是最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、穿刺引流或切除脑脓肿、控制颅内感染等。病因一旦解除，颅内压即可恢复正常。

2、对症治疗——降低颅内压

主要在降低颅内压，维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损的耐受性。;;

（1）降颅内压药;

①脱水疗法：脱水疗法是降低颅内压、减轻脑组织水肿、防止脑疝形成的关键。;;

②利尿剂：主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的重吸收，从而产生利尿作用。利尿剂和脱水剂的应用，因排钾过多，应注意补钾。

③肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素能改善血脑屏障，降低其通透性，加强对水、电解质代谢的调节功能，稳定细胞膜功能和减轻细胞膜的损害；改善局部脑血流量，减轻病变区周围水肿；减少脑脊液生成；增强非特异性抗炎和解毒作用。应用肾上腺皮质激素时，应注意有无禁忌证，如溃疡病、糖尿病等，因其有抑制免疫机能的作用，合并感染者慎用。常用药物有地塞米松、氢化可的松，短期应用后，注意逐渐减量停药。

脱水治疗时应适当限制液体入量，成人每日输入量一般不超过2000ml，天热多汗，发热或频繁呕吐以及腹泻患者，可酌情增加，且输液速度不宜过快。

（2）减压手术

减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用，可选用颞肌下减压，枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术。;;

（3）其他疗法

低温疗法，低温能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用脑局部降温，用冰帽或冰袋、冰槽头部降温。