下消化道出血

下消化道出血少于400ml时，可很快被机体代偿而不引起明显症状；出血量超过800～1000ml时，尤其较短期内快速失血，可出现头昏、乏力、心悸、脉搏加快、血压下降、皮肤苍白等表现，严重时呈现休克表现。有上述表现时均提示为大出血。如大出血患者的头昏、冷汗、心悸、皮肤苍白等症状消失，脉搏及血压维持在正常水平，提示出血已经停止。

1、恶性肿瘤

最常见，占下消化道出血的半数以上，尤其是结直肠（大肠）出血更是以恶性肿瘤为多。恶性肿瘤所致的出血以慢性出血多见，其中最具代表性的是肠道恶性淋巴瘤、小肠平滑肌瘤（肉瘤）及结直肠癌。

2、息肉类疾病

肿瘤性、错构瘤性息肉较易发生出血。

3、炎症性疾病

肠结核（特别是溃疡型）、克罗恩病与溃疡性结肠炎等均可并发急性消化道大出血。

4、憩室

肠道憩室可导致下消化道出血，国人的发病及出血率均较低。憩室出血的原因在于：多有异位的胃腺泌酸引发溃疡（小肠的憩室多因此出血）；憩室内潴留物不易排出而诱发炎性溃烂（多累及结肠憩室）。

5、血管畸形

对不明原因的便血患者，行选择性血管造影是必不可少的检查。既可明确出血的部位，也有利于血管畸形等疾病的诊断。

6、全身系统性疾病累及肠道

（1）白血病等出血性疾病，风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等，恶性组织细胞病，尿毒症性肠炎。

（2）腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔均可引起出血。

肠道恶性淋巴瘤、小肠平滑肌瘤、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠道憩室、白血病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、尿毒症性肠炎等。

1、排便时大量出血。

2、伴有头晕、四肢发凉、意识模糊等休克症状。

3、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、有黑便、柏油样便或便中带血。

2、伴大便习惯改变、大便形状改变、体重减轻等。

3、伴肛门疼痛、异物感等。

4、伴腹痛、腹泻、里急后重（排便不尽感，又无大便排出）等。

5、伴腹部肿块、肛门赘生物。

6、伴牙龈出血、皮肤瘀斑等，应注意凝血功能障碍等血液疾病。

7、伴发热、乏力、食欲下降、消瘦等。

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、肠道疾病可咨询消化内科、普通外科、胃肠外科。

2、肛门疾病可咨询肛肠外科。

3、血液病可咨询血液内科。

4、紧急情况急诊处理。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候发现出血的？

2、您是便中带有鲜血，还是黑便？

3、您还有其他部位出血吗？

4、您出血量有多少？

5、除了出血，您还有其他不适吗？

6、自从您发现出血以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有胃肠道方面的疾病吗？有痔疮吗？

10、您有查过凝血功能吗？正常吗？

11、您有在服什么药物吗？

1、我的情况严重吗？需要治疗吗？

2、我为什么会出血？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什吗？

7、我需要做什么检查？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

注重慢性失血或急性失血的征象，观察患者营养、皮肤黏膜等一般状况。观察腹部有无腹胀、肠型、肠蠕动波，有无腹胀不对称或局限性隆起；是否可闻及肠鸣音（减弱、亢进、高调肠鸣音等）；腹部是否有压痛，有无包块，有无异常鼓音区。直肠指诊检查有无内痔、混合痔及肛裂；指套是否有血性物附着。

1、大便检查

部分隐性出血的患者，临床上需进行多次大便潜血检查方可发现，粪便镜检还可对病原体进行检查，如寻找阿米巴原虫、血吸虫卵或进行病原体培养以查出痢疾杆菌、伤寒、副伤寒杆菌等。

2、血液检查

红细胞、血红蛋白减少，血细胞比容下降；血尿素氮可升高；贫血刺激骨髓造血可使外周血网织红细胞增多。

1、^99mTc扫描

对于寻找出血灶敏感性高，可连续动态观察发现出血速度>0.1ml/min的出血灶，但有空间分辨率差等缺点。对某些肠道疾病，如憩室并发出血的诊断有一定意义。

2、选择性数字减影血管造影

对消化道出血有定位及定性作用。敏感性较高，可发现出血速度>0.5ml/min的出血灶并可做动脉栓塞术，对治疗有重要作用，但不能用于全身情况衰竭或凝血功能障碍者。

3、CT及磁共振成像检查

多用于出血病因的检查。CT血管造影及磁共振血管造影可发现血管疾病引起的出血。

4、X线钡剂检查

仅适用于出血停止及病情稳定者。钡灌肠检查可发现40%的结肠癌及肠息肉。

1、内镜检查

（1）肛镜及直肠镜检查

肛诊及直肠指诊鉴别肛管直肠出血有困难时应做此项检查。

（2）乙状结肠镜检查

直肠镜检未发现病变，但仍不能排除低位结肠出血时，应更换乙状结肠镜进一步检查乙状结肠段。

（3）小肠、结肠镜检查

常规的肠镜检适用于慢性出血和急性出血的间歇期；急性大出血时能否做急诊结肠镜检及其诊断价值往往依赖检查者的经验。

2、手术探查

各种检查不能明确出血灶，大出血持续危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变，手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

根据患者的病史，下消化道出血的症状、粪便颜色、伴随症状（腹痛、里急后重等），通过相应的体格检查（血压、心率、腹部压痛等）并结合实验室检查、影像学检查、内镜检查等，即可作出诊断并大致评估出血量。医生在诊断过程中需排查是否存在内痔、结肠癌、肛裂等疾病。

1、病因鉴别

（1）内痔

内痔是便血最常见的原因，其特点是便后滴血，色鲜红，血液与粪便不混合。大便干燥、饮酒、进食刺激性食物、疲劳等为出血诱因，病史长或出血量大者临床上多出现贫血。直肠指检在单纯性内痔不易扪及，当有血栓形成或继发感染纤维化后，可扪及变硬的痔核，用肛门镜推至齿线以上时可见紫红色内痔向镜内入口突出。

（2）肛裂

大多发生在慢性便秘病人，由于大便干燥，用力过猛，强行通过肛管，使肛管发生深及皮肤全层的梭形裂口。出血量往往不多，色鲜红，附着在大便表面，或便后滴血或纸上留有血迹，便后肛门口剧痛。肛门检查时轻轻拉开肛门皮肤即可见到梭形裂痕。

（3）结肠癌

常为间歇性少量的无痛性血便，反复的大便潜血试验可帮助诊断。右半结肠由于腔大，内容物多为液体，病理形态上多以隆起型为主，向腔内隆出，临床以右下腹包块为主，不易出现肠梗阻；而左半结肠癌多以侵袭型为主，肿瘤组织侵袭肠管致管腔环形狭窄，临床以大便变细、带状为突出表现，对可疑患者，高位肠段用纤维结肠镜、低位患者可采用乙状结肠镜检查，并对可疑部位采取活组织检查，以明确病变的良恶性诊断。

2、症状鉴别

此症常需与上消化道出血进行鉴别。上消化道出血多表现为柏油样便或黑粪，并可有呕血、恶心、上腹痛等表现。但十二指肠悬韧带上方出血若速度快，血液在肠腔内停留时间短时，也可表现为血便，此时多伴血流动力学改变。在活动性出血时，行胃管抽吸消化液，若抽吸出清亮或黄绿色含胆汁胃液，一般不是上消化道出血。