肝癌腹水

肝癌腹水（liver cancer ascites）是中晚期肝癌的常见体征，主要由于慢性肝功能受损使白蛋白合成减少或门静脉高压等原因所致。腹水量少时，患者可无自觉症状；当腹水增加到一定程度时，患者可出现腹部膨隆、腹胀及轻微腹痛。

无传染性。

肝癌腹水呈草黄色或血性，多表现为腹部膨隆。当腹水量较少时，患者可无自觉症状；随着病情的发展，当腹水增加到一定程度时，患者可出现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛等症状。若腹水增长较快或大量腹水时，患者感腹胀明显并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等症状。大量腹水压迫肾脏时，患者尚可出现尿少，血压下降，表情淡漠、嗜睡等。

肝癌腹水的产生除了是由于癌细胞的扩散转移、侵犯外，合并有肝硬化、门静脉高压，癌块压迫门静脉、腔静脉也是导致腹水产生的原因。

1、基本原因

腹水的产生原因是肝癌合并肝硬化、门静脉高压所致；或是腹膜广泛转移、受侵，癌块压迫门静脉、腔静脉、肝静脉所致；或是门静脉、肝静脉癌栓所致，以及与血浆蛋白减少、癌肿块破裂出血等因素有关。腹水多呈草黄色，当肿瘤破裂时可致血性腹水。

2、发病机制

（1）肝硬化、门静脉高压产生腹水的机制有：肝静脉回流不畅，造成肝脏淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力；过多的淋巴液经肝包膜和肝门淋巴管溢至腹腔，形成腹水；门静脉高压导致所属毛细血管压升高，肠壁及肠系膜水肿，继而水肿液漏至腹腔；肝脏功能不足时，体内抗利尿激素不能在肝脏有效灭活，这些抗利尿激素在体内水平增高，造成尿量减少，体液增加，形成腹水；肝硬化加重肝功能损害，导致白蛋白合成障碍，造成白蛋白减低，血浆胶体渗透压下降，大量液体渗入组织间隙，形成腹水。这是肝硬化时产生腹水的最主要原因。

（2）另外肝癌晚期也可产生腹水。当癌肿广泛转移至腹膜，癌细胞漫润腹膜造成大量液体渗出，形成窘性腹水。癌肿转移至门静脉或肝静脉时，导致门静脉高压，也可形成大量腹水。

肝癌、肝硬化、门静脉高压症等。

1、B超等检查发现肝脏占位、腹水；

2、腹部膨隆、腹胀、腹痛；

3、反复右上腹不适、恶心、呕吐、消化不良、呕血、黑便等；

4、皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒；

5、下肢浮肿、呼吸费力；

6、乏力、消瘦、食欲减退、贫血等全身表现；

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

消化内科、肝胆外科、肿瘤科

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候检查出肝癌的？

2、您的腹水出现多久了？

3、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？

4、您是否采取过相应的治疗措施？

5、治疗效果怎么样？

6、除了腹水外，您还有哪些症状？

7、这些症状出现多久了？

8、随着时间的推移，这些症状是怎么进展的？

9、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

10、您还有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史吗？

11、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

12、您最近使用过哪些药物？

13、您的家人有肿瘤、遗传相关疾病吗？

14、您的职业是什么？工作环境怎么样？劳动强度大吗？

15、您的饮食习惯是怎样的？

16、发病以来精神如何？睡眠如何？饮食如何？大小便如何？

1、我的腹水是因为肝癌吗？

2、我的病情会怎么样发展？

3、我需要做哪些检查？

4、最好的治疗方法是什么？还有其他治疗方法吗？

5、我需要手术治疗吗？

6、治疗多久之后症状可以缓解？

7、治疗期间需要注意什么？

8、复发的可能性大吗？

9、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

10、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

11、我应该在日常生活中注意什么？

12、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病情；为了进一步明确诊断，可能建议患者做腹水常规检查、腹水生化检查、腹水细胞学检查、超声波检查、CT检查、腹膜活检及腹腔镜检查等。

1、腹部膨隆

腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。

2、腹块

癌性腹水者由于炎性粘连或肿瘤浸润，常可触及包块，边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面积大、边缘薄、界限不清等特征。

3、移动性浊音

移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，是腹水的特征性表现，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位方式，移动性浊音表明腹水量达1500ml以上，大量腹水还可出现腹部液波震颤；胸膝式叩诊脐周浊音可检出少至约200ml的腹水，亦称为水坑征。

4、其它

癌性腹水多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。

1、腹水常规检查

包括肝癌腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和黏蛋白定性试验（Rivalta试验）等。

2、腹水生化检查

（1）蛋白定量试验：包括肝癌腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水/血清含量比值等。

（2）肝癌腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（三酰甘油）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。

（3）酶活性测定：包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。

（4）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/ml，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等。

（5）其他：包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘连蛋白）等。

3、腹水细胞学检查

包括细胞计数、细胞分类以及脱落细胞检查。腹水沉渣细胞学检查是诊断腹腔恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。

4、血清-腹水蛋白浓度梯度（SAAG）

SAAG是指同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白之间的差值（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）。当SSAG≤11g/L时，提示为以恶性肿瘤为主的低蛋白浓度梯度腹水。SAAG对腹水病因诊断准确性远远优于传统渗漏概念。

1、超声波检查

一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区——水坑征，可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，以排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或布-加综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。

2、CT检查

CT诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。

腹膜活检是通过腹膜活检针取腹膜组织，进行病理检查。其创伤小、应用简便并有确诊作用。经皮穿刺腹膜活检对不明原因腹水的诊断，特别是对腹膜肿瘤和结核性腹膜炎的鉴别诊断，具有重要的价值。

1、腹腔穿刺

诊断性腹腔穿刺对肝癌腹水的诊断非常必要，有时甚至需反复进行。该方法安全，肝硬化患者凝血功能减低并不是禁忌证。腹腔穿刺的主要并发症是出血和肠穿孔，操作熟练可减少并发症的发生。穿刺部位应选腹部叩诊浊音区，可在超声引导下进行定位穿刺。

2、腹腔镜检查

对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。

根据病史、原发病临床表现及相关辅助检查，即可明确诊断。在诊断过程中，医生会排除结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、心脏病、肾脏病等引起的腹水。

1、结核性腹膜炎

本病常见于儿童与青少年，多继发于肠结核或肠系膜淋巴结核，女性内生殖器结核等，也可由结核菌血行播散引起。一般起病较急，有明显的全身中毒症状，腹水多为中等量或少量，少数为血性，腹水内淋巴细胞显著增多。X线检查发现腹膜增生改变，腹膜黏连、肠结核等，有助于本病的诊断，腹腔镜检查常有确诊价值。

2、肝硬化

临床上90%的腹水是起源于肝硬化，多发生在各型肝硬化的中、晚期，特别是上消化道大出血之后。早期腹部绷紧呈葫芦状，后期呈上腹部膨隆的倒葫芦形。腹水的形成有门脉性高压引起为漏出液。肝功能表现为白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原减少等。

3、心源性腹水

多有心脏病与充血性心力衰竭的体征，腹水量多，可有踝肿。

4、自发性细菌性腹膜炎

重症肝病包括失代偿性肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎，细菌来自肠道，经门静脉、肝窦、肝淋巴液进入腹腔，或由肠道直接穿过肠壁进入腹腔引起，故致病菌85%以上为革兰氏阴性杆菌。临床可有发热、腹痛，腹水中性粒细胞数增高，培养可找到致病菌，乳酸值检测有助于早期诊断。

5、肾源性腹水

常有大量蛋白尿及低蛋白血症，面部、眼睑及下肢有浮肿。腹水蛋白含量及比重低。

积极寻找病因，针对原发病治疗。且对于出现腹胀、腹部膨隆、呼吸困难等症状的患者，医生会排放腹水来缓解症状。

对于肝内并发腹水的患者，首先应积极治疗肝内原发肿瘤病灶。治疗方式主要包括手术治疗，超声引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水乙醇治疗、介入治疗、免疫和基因治疗、放射治疗或中医中药治疗等。

排放腹水可迅速减轻腹内压力，缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状，减轻病人的痛苦。但这种缓解只是暂时的，腹水会在短时间内迅速增长，反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发肝昏迷等严重后果，因此，排放腹水不能作为首选治法。对于个别患者，腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时，方可考虑腹腔穿刺放腹水。

有腹水的患者尽可能少喝水，少摄入钠盐。住院的患者需尽可能少的补液，有腹水的患者日补液量最好不超过500毫升。

肝癌腹水的发生最大的原因是肝损伤，因此对于具有修复肝功能作用的药物可合理的应用。

肝癌腹水若不及时治疗，可出现呼吸困难、食欲不振等全身症状。严重者会导致肾功能受损，甚至发展为肝肾综合征、尿毒症等，一般预后极差。此外，肝癌腹水的患者还可能出现腹腔感染等情况。

1、大量腹水可造成行动不便，同时腹胀明显，生活质量下降。

2、肝癌腹水中含有大量营养物质和白蛋白，大量丢失蛋白会加重患者的低蛋白血症，并进一步使循环系统血量重新分配，损伤肾脏。

3、肝癌患者的抵抗力一般都比较低，容易并发肠道、胆道、泌尿道、呼吸道感染，如果感染控制不及时可侵入门静脉系统后入肝或由侧支循环直接进入大循环而形成菌血症，严重威胁患者生命。

一般不会自愈。

治疗后可改善症状。

肝癌腹水的患者要注重生活护理和心理护理，端正心态，正确客观对待。同时注意饮食均衡，少食多餐，不暴饮暴食。

1、出现肝癌腹水，会对患者的情感产生巨大冲击，患者可能因此出现悲观、失望、沮丧、焦虑等负面情绪，家属应积极和患者沟通，给予关心和鼓励，使其免除心理不安因素。

2、患者自身应树立良好心态，咨询相关领域的医生，积极接受合理治疗。

1、注意休息，避免过度劳累，避免剧烈运动。

2、作息规律，保持良好的睡眠。

3、注意精神调摄。

定期随诊复查，了解肝功能变化及腹水情况。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、少食多餐，规律饮食，饮食宜清淡、易消化、富有营养。

2、多吃新鲜蔬菜，多食含维生素丰富的水果。

3、注意低盐饮食，在医生的指导下适当补充蛋白质。

1、禁食肥肉及动物内脏，忌暴饮暴食。

2、不要吃腌制、烟熏、油炸类食品。

3、忌霉变食物，如霉花生、霉黄等。

4、忌葱、蒜、花椒、辣椒等辛辣刺激性食物。

5、禁止酗酒、吸烟。