视网膜出血

有些视网膜出血可无症状，不影响视力，而有些视网膜出血可严重影响视力。

1、视力减退

视网膜出血者常因视力减退到眼科就诊。视力减退程度与出血量的多少、是否侵及黄斑区，及其他眼组织是否受损等有关。糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变及视网膜静脉周围炎等均可引起眼内大量出血，视力可在数小时或数日内急剧下降。随着血液的吸收，视力可逐渐好转，若再次出血视力又可下降。视网膜脉络膜炎及视神经炎患者视力减退主要与视网膜及视神经组织受累有关。

2、黑朦

在视网膜静脉周围炎的眼内大出血前，常有眼前黑影飘动史，剧烈活动后可突然感到眼前有一缕徐徐上升的“青烟”，这是少量出血进入玻璃体引起的症状。

视网膜出血是由于全身性及眼局部病变累及视网膜血管，致血管通透性增加，红细胞外溢所致。眼部常见病变有视乳头炎、眼外伤等，全身性疾病常见的有糖尿病、高血压等。

1、眼部病变

（1）炎症性：如视乳头炎等。

（2）视网膜血管病变：如视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、视网膜血管瘤病等。

（3）变性：如老年黄斑盘状变性、高度近视等均可致视网膜黄斑区出血。

（4）眼外伤：挫伤多引起视网膜出血，且常伴脉络膜裂伤。异物伤或穿孔性眼外伤常合并有玻璃体积血。

（5）其他：视网膜撕裂或裂孔形成致视网膜小血管破裂可引起视网膜出血。脉络膜恶性黑色素瘤或转移癌在肿瘤附近可见有视网膜出血。

2、全身系统性疾病

（1）糖尿病、高血压、动脉硬化，常伴有视网膜出血。

（2）如白血病、再生障碍性贫血等血液病。

（3）颅内疾病，颅内压增高引起视乳头水肿，蛛网膜下腔出血等。

（4）急性发热及感染性疾病，如疟疾、败血症等。

（5）如头部外伤、胸部挤压伤、产钳伤等创伤。

（6）如系统性红斑狼疮、Behcet病，药物如抗凝血药和青霉胺等。

视乳头炎、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、视网膜血管瘤病、老年黄斑盘状变性、高度近视、眼外伤、脉络膜恶性黑色素瘤或转移癌、糖尿病、高血压、动脉硬化、蛛网膜下腔出血、系统性红斑狼疮、Behcet病等。

1、眼前突然出现黑影飘动；

2、视力在数小时或数日内急剧下降；

3、眼前大片黑影，或如黑幕遮挡；

4、患者看不到东西，仅能感受到眼前有光；

5、眼前仿佛有红雾；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、检查发现视网膜出血；

2、伴视力下降、视物模糊、视野缺损、视物变形等；

3、感觉眼前有黑影飘动或暗点；

4、伴眼红、眼痛、畏光、流泪等；

5、有牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑的情况，应警惕血液病的可能；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行散瞳检查眼底，最好使用公共交通，而不要自行驾驶交通工具前往就诊。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候发现视网膜出血的？

2、您是如何发现视网膜出血的？

3、您目前有什么症状？会影响到视力吗？有头痛、恶心、呕吐等症状吗？

4、在发现眼底出血前，您眼部有什么不适吗？

5、您出现的症状有所加重或减轻吗？

6、您原来有视力问题么？有近视、远视或散光么？多少度？

7、您做过眼部的手术么？

8、您有糖尿病、高血压等疾病么？

9、您最近有跌倒或受到外伤的情况么？

1、我为什么会发生视网膜出血？

2、我会失明么？

3、我的情况严重么？能治好么？

4、我需要如何治疗？需要住院么？多久能好？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我需要做什么检查？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

1、视力检查

初诊时，医生可对患者进行视力检查，必要时可配合散瞳验光。

2、血压测量

了解有无高血压。

3、其他

除眼部病变外，眼底出血的原因与全身系统性疾病有密切关系，因此全面系统的体检常能找到重要的线索。

1、超声检查

眼部超声检查可探测到眼底病变部位，估计病变性质，如出血量大可探及血肿。

2、眼底荧光血管造影检查

眼底荧光血管造影为诊断眼底血管病变的重要手段。在动脉早期或动脉期，渗出灶会有颗粒状、花边状等多种形态的新生血管网，而且在出血区会出现遮蔽荧光，出血上缘会有透风荧光区，在后期会出现新生血管有荧光素渗漏，最终形成强荧光区。

3、光学相干断层扫描（OCT）检查

眼底出血引起相应并发症时，医生还会选择黄斑光学相干断层扫描（OCT）等检查，明确疾病的进展。

4、其他

颅脑CT或MRI检查可发现脑部病变及眶后部病变，对寻找出血原因有帮助，有时是必要的检查。

1、检眼镜检查

直接检眼镜可直接看到眼底情况，发现眼底红色出血灶，小动脉出血为鲜红色火焰样，静脉出血为暗红色小片状。

2、眼压测量

通过仪器测量眼压，根据检查结果，判断眼压是否正常。该项检查有利于进一步了解病情。

3、散瞳验光

学术名称为睫状肌麻痹验光，应用1%阿托品酰胺充分扩大瞳孔后检查，以免遗漏周边眼底病变。

4、裂隙灯检查

如出血进入玻璃体，裂隙灯下可见玻璃体呈红色或棕红色混浊，加用前置镜后可更仔细地观察后部玻璃体及视网膜情况。

5、视觉电生理检查

视觉电生理也已成为协助早期诊断某些眼底病变的重要工具。

根据患者的病史、症状及体征，结合相关辅助检查，即可明确诊断。诊断时应注意虹膜有无玫瑰疹存在，它常提示有糖尿病性眼底病变或视网膜中央静脉阻塞。

1、视网膜血管病变

（1）视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎又称青年复发性视网膜玻璃体出血。多见于男性青壮年，40岁以上发病者极少，双眼常先后发病，且有复发趋势。病变始于周边部眼底，静脉扩张迂曲，有的呈串珠状，管壁有白色鞘膜，伴新生血管形成。病变区附近的视网膜有水肿、渗出、出血，出血多时可进入玻璃体，常致视力突然减退。出血逐渐吸收后可恢复一定的视力，但反复出血将引起结缔组织增生机化，形成增殖性视网膜病变，机化组织收缩导致牵引性视网膜脱离，同时可引起并发性白内障及继发性青光眼。约有26%的患者最终视力低于0.1%。病变活动期眼底荧光血管造影，可显示视网膜静脉及毛细血管有斑状渗漏，新生血管处也有大量渗漏。

（2）视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞常发生于老年人或伴有高血压、青光眼的病人，是重要的失明原因。阻塞部位多在视网膜中央静脉处，但也可发生分支性静脉阻塞。阻塞的原因与静脉壁受压、血液黏稠度增加致血液滞流及管壁本身的病变有关。视力可在数日内明显减退，但不像视网膜中央动脉阻塞发生视力减退那样突然及彻底，视力可减至光感或光感消失。眼底改变与静脉阻塞的部位及程度有关，其特征为视网膜静脉淤滞，视网膜有广泛的出血及渗出、水肿。中央视网膜静脉阻塞时，眼底静脉普遍扩张迂曲，管径增粗可达正常的2~3倍，呈蚯蚓状迁曲，部分淹没于广泛的出血及渗出物中。出血以视乳头为中心呈放射状或火焰状分布。分支性静脉阻塞常发生于颞上象限，若颞上或颞下静脉阻塞，常累及黄斑区。阻塞多发生在动静脉交叉处，阻塞部位远端的静脉扩张迂曲，沿血管可见火焰状出血及絮状渗出物。静脉阻塞后期可见到侧支循环或新生血管形成。根据眼底荧光血管造影改变，可将之分为非缺血型及缺血型两类，后者预后不好，常因并发新生血管性青光眼或增殖性视网膜脱离而失明。

（3）视网膜血管瘤

视网膜上可见或大或小的红色血管瘤，有两条扩张迂曲的血管将之与视乳头相连，继之发生渗出与出血。患者多为年轻人。50%的患者双眼均受累，20%的患者有家族趋势。与视网膜静脉周围炎的鉴别在于后者血管有鞘膜及没有血管瘤存在。此外应注意与Coats病鉴别。

（4）Coats病

Coats病又称外层渗出性视网膜病变或外层出血性视网膜炎，是一种慢性进行性视网膜血管异常，扩张的毛细血管引起大量黄白色渗出物及出血。渗出物位于视网膜外层，眼底镜下见位于视网膜血管下，可隆起达2~4D，渗出物中常伴有胆固醇结晶沉着。后期常发生视网膜全脱离。患者多为健康的男性青年，单眼发病，眼底血管变化不像视网膜血管瘤那么引人注目，以此可与之鉴别。渗出物明显隆起时酷似肿瘤，应与视网膜母细胞瘤鉴别。

2、老年性黄斑盘状变性及高度近视引起的黄斑区出血

前者多发生于50岁以上的老年人，双眼先后受累。致病原因不明，但患者常伴有动脉硬化。在盘状变性早期，黄斑区的出血常围绕盘状变性病变的周围，出血严重者的黄斑区呈青灰色隆起，并可侵入玻璃体内。由于视网膜下新生血管形成，可致反复出血。病变后期血液吸收、机化，局部留下白色机化斑，致中心视力严重受损。出血期形成青灰色隆起者，应与脉络膜恶性黑色素瘤鉴别。前者病变位于黄斑区，单眼发病者若健眼黄斑区有玻璃膜疣存在，可提示老年性黄斑盘状变性，后者常伴有视网膜脱离。眼底荧光血管造影也可给鉴别诊断提供有用的资料。在黄斑盘状变性，视网膜有荧光渗漏，且由于病变区视网膜色素上皮萎缩，因此有大片边界清楚的脉络膜荧光暴露，出血多时则呈境界清楚的荧光遮蔽区。脉络膜恶性黑色素瘤的视网膜色素上皮完整，在荧光造影动脉期肿瘤迅速出现不规则斑状荧光。高度近视眼特别是变性近视者，黄斑区常有新生血管形成，致黄斑区出血，若反复出血将使视力受到严重的摧毁。

3、视网膜撕裂及裂孔形成

外伤或玻璃体牵引可使视网膜撕裂及裂孔形成，常伴有视网膜出血，严重者可引起玻璃体积血。患者多为40岁以上或伴有高度近视眼者，裂孔形成后可产生视网膜脱离。故出血吸收后，如眼底清晰，可查见视网膜有撕裂或裂孔形成及视网膜脱离。若眼底无法满意窥及时，可用超声波检查了解是否有视网膜脱离。

4、全身系统性疾病

（1）糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变是重要失明原因之一，与糖尿病病程有明显关系。据调查病程在10年以上者，20%有眼底改变，而20年以上者，增加到80%。最早的眼底改变是毛细血管受损形成微血管瘤。随病程进展，出现蜡样斑点状白色渗出物，视网膜点状出血，眼底动脉硬化、静脉扩张、管径粗细不均，新生血管形成。眼底病变以后极部较明显。微血管瘤形成是糖尿病特征性眼底改变。毛细血管病变使视网膜缺血，导致新生血管形成因子释放，产生新生血管，它不仅见于眼底，虹膜上也可出现新生血管，称为虹膜疹。视网膜及视乳头上的新生血管可引起玻璃体及眼底反复出血，继之发生增殖性病变。而增殖性糖尿病视网膜病变多见于年轻发病的糖尿病患者，预后差，晚期常因增殖性视网膜脱离或并发新生血管性青光眼而失明。

（2）高血压性视网膜病变

高血压性视网膜病变常伴有视网膜动脉硬化，也是眼底出血的常见原因之一。缓进型高血压初期，视网膜动脉痉挛变细，随病情进展发生动脉硬化，动脉反光增强呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉受压，视网膜上有火焰状或条状出血。急进型高血压短时间内血压急剧升高，若以往无高血压史，眼底改变以动脉痉挛为主，伴有视网膜水肿、出血、渗出及视乳头水肿。如视乳头水肿持续不退，常提示伴高血压脑病，预后不良。

（3）血液病

白血病、出血性疾病及各种原因的贫血均可引起视网膜出血。在白血病性视网膜病变，视网膜静脉扩张迂曲呈蜡肠状或串珠状，周围可有白鞘，白心的梭形出血斑是白血病性视网膜病变所特有的，具有诊断意义。严重者可出现视乳头及视网膜水肿，伴有絮状渗出物。各种原因引起的贫血如血红蛋白减低至正常人的30%~50%，或血小板计数低于（50~60）X10⁹/L时，能引起眼底改变，其轻重与贫血程度呈正比。视乳头及视网膜色淡，血管变细，血棕色淡，视网膜及视乳头有水肿、出血、絮状渗出物。出血多位于视乳头附近及后极部，黄斑区常有大片视网膜前出血。

多种疾病可引起视网膜出血，可在诊断明确的情况下，针对病因进行相应的治疗。其治疗方法包括药物治疗、手术治疗和一些其他治疗措施。

1、视网膜静脉周围炎

早期以激光光凝病变区，可预防新生血管的形成。当机化膜形成、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离存在时，可行玻璃体切除术，并联合行眼内激光光凝治疗。

2、糖尿病性视网膜病变

（1）药物治疗

①全身：控制高血糖。同时也要治疗合并的高血压、高血脂及肾病等全身性疾病。

②眼部：常用的药物有怡开、威氏克、芦丁、阿司匹林、复方丹参片等。

（2）激光治疗

①非增生期局部激光光凝，主要封闭有渗漏的微血管瘤、视网膜内微血管异常及黄斑病变。

②增生前和增生期全视网膜激光光凝。

（3）冷凝治疗

增生期病变病情严重、虹膜有新生血管时，可考虑巩膜外表面冷凝视网膜周边部。

（4）手术治疗

当严重的玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变引起牵拉性视网膜脱离，纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔等并发症时，需要手术处置。

3、外层渗出性视网膜病变（Coats病）

（1）光凝疗法

治疗视网膜血管病变区，可使异常血管闭塞、渗出减少，终使视网膜瘢痕形成，尚可保留部分视力。

（2）冷冻疗法

可单独使用或与光凝并用，以治疗病变区。

（3）透热凝固术

用巩膜表面透热凝固术治疗病变区，部分病例有效。

（4）继发性青光眼及白内障

可按相应疾病行手术治疗。

1、治疗护理

（1）遵医嘱按时服降压药，控制血压在正常范围。

（2）遵医嘱服用营养视网膜、减轻视网膜水肿、扩张血管、促进渗血和出血吸收的药物，服药同时监测血压。

（3）急性眼底出血的控制糖尿病视网膜病变患者一旦发生眼底出血，绝对卧床体息，禁剧烈运动，减少头部活动，适当卧床休息。在严格控制血糖和血压的基础上，遵医嘱给予止血药。

（4）定期检查眼底。

2、饮食护理

进食低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制蛋白质的摄入；主食粗细粮搭配，多食用粗粮，多食蔬菜、水果，多饮水。

3、生活护理

（1）养成良好作息习惯，不要熬夜，戒烟，限酒。

（2）坚持锻炼身体，增加血管弹性，降低血压，防止骨质疏松症，运动方式根据自身情况选择动静结合的有氧运动，将风险降低，如走路、游泳、打太极拳，忌剧烈运动。

4、心理护理

糖尿病、高血压视网膜病变的病程长，患者长期患病，易产生悲观、焦虑情绪。家属和医生要主动与患者沟通，使用得体的语言，取得患者的信任，增强患者治疗的信心，消除抵触情绪和依赖思想，提高患者的自我护理能力和生活质量。