心源性水肿

心源性水肿（cardiac edema）是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚而引发的水肿，主要是右心衰导致。身体低垂部分最先出现的水肿，常伴有颈静脉曲张、肝肿大、静脉压升高等症状，严重时还可出现胸腔积液、腹水等。

1、首先身体下垂部位出现水肿。能起床活动者，最早出现于足踝部、胫骨前，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者骶尾部水肿最明显，颜面部一般不肿。

2、水肿为对称性、凹陷性，严重时可发生全身性水肿，常可合并胸水、腹水。

3、常在下午出现或加重，夜间休息后减轻或消失。

4、长期水肿使水肿区域的组织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发性感染，且伤口不易愈合。

心源性水肿主要由心衰导致，还可见于其他心脏病，如急性渗出性心包炎、缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。

其发病机制如下：

1、心衰时有效循环血容量不足，肾小球滤过率下降，继发性醛固酮增多，导致水钠潴留。

2、心衰时心输出量下降，舒张末容积增加，中心静脉压上升，导致静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回收减少。

3、长期肝脏淤血可使肝脏合成蛋白能力降低，造成低蛋白血症。

4、在心衰条件下，肾血流量下降，主要表现为肾皮质外层血流量减少，而肾皮质内层和肾髓质的血流量却相对增加，而后者是水钠重吸收的主要场所，则该处血流量的增加可导致水钠潴留。

心衰、急性渗出性心包炎、缩窄性心包炎等。

1、急性进行性呼吸困难；

2、患者焦躁不安、面唇发紫，仅能坐位呼吸，不能平躺、不能活动；

3、咳大量粉红色泡沫痰；

4、意识模糊、昏迷等；

5、出现其他危急的情况。

双下肢水肿伴以上情况，须急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、双下肢水肿，用手指按压有凹陷，甚至发展为全身性水肿；

2、伴反复出现心慌、胸闷、气短、胸痛、咳嗽等；

3、伴颈部青筋隆起；

4、伴活动耐力减，稍微活动即出现以上表现；

5、经常夜间出现憋醒、喘息情况；

6、伴发热、乏力、食欲下降等全身表现；

7、有高血压、心脏病史者，近期症状加重；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

若出现呼吸困难、晕厥等危及生命的病症时，要及时去急诊科处理。病情平稳者可去心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行抽血检查。建议检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

3、建议患者穿宽松的衣服，以便医生进行相关检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、建议安排家属陪同就医。

7、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、什么时候发现自己出现水肿的情况？

2、水肿的部位是先眼睑肿还是先下肢肿？多久了？

3、还有哪些不适症状？具体描述一下。

4、这些症状在哪些情况下会加重？在哪些情况下又会缓解？

5、既往是否有心脏疾病的相关诊断？心脏做过什么治疗吗？

6、既往心电图还出现过其他异常情况吗？

7、血压、血脂和血糖高不高？控制情况如何？

8、亲属中是否曾有人患心脏病或出现过类似的情况？

9、近期是否还得过其他疾病？吃过什么药吗？

10、平时所处的环境及饮食情况是怎样的？

1、我这些症状是什么原因导致的？是什么病？

2、我的情况严重吗？会有生命危险吗？

3、我需要做哪些检查？

4、有什么治疗方法？需要住院吗？

5、必须卧床休息吗？

6、针对目前的病情，可以达到怎样的治疗效果？

7、治疗后是否可以正常生活？

8、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

9、平时需要注意什么？

10、是否需要复查？多久一次？

医生会先进行体格检查，初步了解情况，医生还会建议做血常规、甲状腺功能检查、血电解质检查、血沉及抗链“O"检查、心电图、胸部X线片、胸部CT检查、MRI检查、超声心动图、六分钟步行试验，以明确病因。

1、视诊和触诊

水肿先从身体的下垂部位开始，一般首先出现下肢凹陷性水肿，以踝部最为明显，逐渐发展为全身性水肿。有时可发现颈静脉曲张、肝大。

2、叩诊

腹腔积液时叩诊可有移动性浊音，当存在心包积液时，叩诊可发现心脏扩大，有胸腔积液时可在胸部叩到浊音和实音区。

3、听诊

部分心脏病变听诊可发现心脏病理性杂音，存在胸腔积液时可有部分区域呼吸音减弱甚至消失。

4、血压测量

发现血压升高有助于高血压等疾病的诊断。

1、血常规

适用于排查感染性疾病，当存在细菌感染时，可出现白细胞计数升高。

2、甲状腺功能检查

甲亢也可出现胫前、足背水肿，通过此检查，可用于排查甲状腺功能亢进症的诊断，甲状腺功能亢进症患者多出现甲状腺激素上升，促甲状腺激素下降。

3、血电解质检查

心源性水肿时可有血电解质紊乱。

4、血沉及抗链“O"检查

可提示风湿性心脏病处于活动期。

1、胸部X线片

适用于心肌炎、心肌病、肺血管疾病的排查，影响可显示心脏体积变化、钙化及肺动脉的变化，对相关疾病的鉴别和诊断有意义。

2、胸部CT检查

较X线，可提供更详细的心脏、肺实质和肺血管影像学信息。

3、MRI检查

能直接评估心室形态、大小和功能，对于部分血流动力学特征的检查也有较大帮助。

4、超声心动图

适用于心肌炎、心肌病、肺动脉高压等疾病的排查，可测量心脏体积、发现积液等病变、评价心脏功能等。

1、六分钟步行试验

评价患者运动耐量的重要方法。适用于排查肺动脉高压等肺血管疾病。

2、心电图

发现各种心律失常，有助于心脏原发疾病的鉴别。

根据病史、临床表现及相关辅助检查结果，可明确诊断。但需除外肾脏病性水肿、肝脏病性水肿、营养不良性水肿、妊娠性水肿、局部性水肿。

诊断要点如下：

1、有心脏病病史及症状

如心悸、气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰等。

2、有心脏病体征

心室肥大、心脏杂音、肝淤血等。

3、水肿表现

全身凹陷性水肿，水肿与体位有关。

4、水肿程度

与心功能一致，心力衰竭好转后，水肿可明显减轻或消退。

5、影像学资料（X线及超声心动图检查）

提示心包膜、瓣膜、心肌等有不同程度的病变。

1、心源性水肿与其它水肿的鉴别

（1）肾脏病性水肿

肾脏病变引起的水肿可骤起，布及全身，有时仅限于眼睑。有血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能减退、高血压等。肾病综合征常为全身性浮肿，而眼睑、面部更显著。慢性肾炎的水肿一般为全身性，根据病情的变化可以时轻时重，有时仅限于眼睑。

（2）肝脏病性水肿

起病较缓慢，有时可布及全身，但以腹水及下肢水肿为明显。严重时面部黄瘦，而腹部膨隆及下肢水肿形成明显对照。临床上可有肝功能损害、血浆白蛋白减少、球蛋白增加，还可能有黄疸、脾大，钡餐检查可发现食道静脉曲张。

（3）营养不良性水肿

一般为全身性水肿，发生较缓慢，如不纠正可呈渐进性。患者常有长期营养不良，特别是蛋白质缺乏的病史，营养改善后水肿可消退。

（4）妊娠性水肿

有妊娠史，以下腹部为主，其程度可随腹部膨隆的增大而明显，合并妊娠期毒血症时可全身水肿，临床可有血浆白蛋白降低及高血压等症状。

（5）局部性水肿

①局部静脉阻塞：可出现局部凹限性水肿伴有紫绀及表浅静脉扩张。

②淋巴系梗阻：丝虫病或慢性淋巴管炎病人因淋巴回流受阻而出现局限性水肿，以下肢及阴囊部位常见。

③过敏性：对药物、食物或环境过敏而突然发生水肿，常局限于面部眼睑等部位。常伴荨麻疹及体温升高。

2、相关疾病的鉴别

（1）慢性充血性右心衰竭

可因风湿性、肺源性心脏病和感染性心肌病、冠心病、高血压心脏病等引起心衰。典型的右心衰的临床征象有：下肢水肿明显、水肿与运动和体位有关，伴呼吸困难、端坐呼吸、肝硬化腹水；体查有心脏杂音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性；X线及超声心动图检测发现心脏增大、心功能下降等。慢性咳嗽，高血压，肥胖等心血管高危因素的存在和心脏杂音，桶状胸、肺动脉高压征，左室肥大、高血压等体征有助于病因诊断。检查肝、肾功能等无明显异常，有助于区别肝源性及肾源性水肿。

（2）急性渗出性心包炎

渗出性心包炎引起心包大量积液时，引起心脏舒张功能受限，患者可出现酷似右心衰的临床征象，如颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等。但该病心尖波动消失、心音遥远、常有奇脉、心包摩擦音，X线检查心型呈烧杯状，此外，由结核等感染性因素引起的急性心包炎还可能有发热、胸痛等结核中毒症状，不难与右心衰鉴别。

（3）慢性缩窄性心包炎

此病比较常见，患者多为青壮年人，病因多为结核性。心包明显缩小时可出现某些右心衰的临床征象，如颈静脉怒张、肝大、胸腹腔积液、下肢水肿等。此外，还可有脉压缩小、奇脉、心音遥远等压塞综合征的表现，X线透视可见心脏搏动减弱，有时心脏边缘钙质沉着，临床上无心脏增大与心肌肥厚的体征。但有些病人可因严重肺充血而呈端坐呼吸，肺动脉血压升高，这些病人的心包缩窄主要是左侧心。环行缩窄性心包炎可引起杂音。当慢性缩窄性心包炎以腹水为主要表现时，易被误诊为肝硬化，可通过静脉压增高、奇脉的表现，及肝功能检查进行鉴别。

（4）原发性限制型心肌病

原发性心肌病在慢性病程中可出现充血性心力衰竭的临床表现，或表现为慢性缩窄性心包炎临床征象，通过X线胸片上有心影缩小，心内膜有线状钙化影而无心包钙化影，心脏造影或同位素扫描可见心室腔狭小或血液流动缓慢，心电图呈心室肥厚或有异常Q波，两侧心脏的血流动力学改变不完全平行等，可以诊断并与缩窄性心包炎相鉴别。

（5）痨型克山病

是一种地方病，一般认为是由于微量元素硒的缺乏而引起的一种心肌病。病程末期常因心脏极度扩大而出现充血性心力衰竭的表现。体检除可见下肢水肿等右心衰的体征外，主要特征是心脏向两侧极度扩大，尤以左室明显，不少病人达左腋前线与腋中线。心电图多表现为束支传导阻滞，以及S-T段与T波改变等，显示病变以心肌为主，结合流行病学特征，可以诊断。

首先需要控制症状、减轻水钠潴留，医生还会根据病情进行容量管理。其次应针对心源性水肿的病因进行治疗。同时还应该积极控制心血管疾病的危险因素（高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒、肥胖等）。

1、慢性充血性右心衰竭

（1）适当限制水钠摄入

如果不限制水、钠摄入，必会增加体液并抵消利尿剂的效应，故在应用利尿剂的同时，要限制水钠摄入。

（2）消除引起右心衰的诱发因素

常见的如感染，水电解质紊乱等。

（3）利尿消肿

利尿剂是治疗心性水肿，尤其是心衰引起的水肿最有效的药物之一，但在使用利尿剂的过程中，应注意副作用，特别是低、高钾血症等的出现。在确认单用利尿剂无效的情况下，可联合使用强心剂或血管扩张剂。常用利尿剂有噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞等）、袢利尿剂、保钾类利尿剂等。改善心肌收缩力以提高心排血量，常用正性肌力药物，如地高辛、西地兰、多巴胺及多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂等。还可使用硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等药物扩张容量血管，通过增加容量血管中的血液量来减轻心脏淤血。

2、心包炎

由于心包炎引起的水肿，其根本原因是心脏受压，心肌舒张受限，回心血量减少，外周血管淤血引起的，因此治疗上首先是减轻心脏压迫，如急性心包炎，通过心包穿刺，放出心包积液，就可迅速减轻水肿；而对于慢性心包炎而言，由于心包粘连、收缩，需通过手术解除心包的束缚，水肿才能消退。然后根据病因进行治疗，如是结核性，可采用抗结核治疗等。

双氢克尿塞、地高辛、西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明

1、一般护理

（1）水肿严重时，患者应卧床休息。伴胸腔积液或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。

（2）低钠、高蛋白、易消化饮食。尽量不吃各种腌制品、发酵面点、干海货、含钠饮料和调味品等，避免加重水肿。

（3）限制液体摄入量，在医生指导下摄入定量液体。

（4）经常更换体位，保持床单清洁、干燥、平整，患者穿着宽松、柔软透气性好的棉质衣物，可使用气圈或气垫床预防压疮发生。

（5）注意皮肤洁净、干燥，经常按摩受压部位促进血液循环，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。

（6）定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，以便发现感染、溃疡等异常情况时，及时进行相关治疗。

2、心理护理

有时患者因严重全身水肿、胸水、腹水，出现气短、呼吸困难等症状，导致不能平卧睡眠，异常痛苦，易产生烦躁不安、焦虑等情绪。此时家属要及时给予安慰和疏导，患者也要多与医护人员和家属进行交流倾诉，以详细了解病情，缓解不稳定情绪，树立治疗信心，并积极配合医生治疗。

3、用药护理

遵循医嘱正确使用利尿药物，不乱用、停用药物，并注意用药后的水肿情况，一旦发现药物不良反应要及时告知医生，以便医生及时进行相关处理。