慢性便秘

慢性便秘患者每周排便次数不超过3次，排便较困难、直肠肛门堵塞感、排便不尽感、排便时间延长，大部分患者排便时间在15分钟以上。排出的粪便干结，呈羊粪状、球丸状等。硬便的机械刺激引起直肠黏膜分泌黏液，常覆于硬粪的表面和缝隙间。患者有时有左下腹胀痛感。便秘患者往往伴有痔疮，部分患者还可出现中上腹饱胀、恶心嗳气等胃的功能不良症状。多数患者体征不明显。部分患者在左下腹可扪及痉挛收缩的肠管或充满粪团的肠管。

1、根据便秘及相关症状轻重程度及其对生活影响的程度分类

（1）轻度：是指症状较轻，不影响生活，通过整体调整或短时间用药即可。

（2）中度：介于轻、重度之间。

（3）重度：是指症状重且持续，严重影响工作、生活，须药物治疗，不能停药或药物治疗无效。

2、并发症

（1）消化系统：慢性便秘和大肠癌有一定的关系，有报道称排便频率每周少于3次是大肠癌发生的危险因素之一。便秘的男性患者易患远端结肠癌，而女性患者则更易患近端结肠癌。慢性便秘患者易发生结肠憩室，便秘所致结肠憩室多见于老年人，好发于乙状结肠及左半结肠部位，一般无特殊临床表现。慢性便秘者长期服用泻剂如番泻叶、大黄等可导致结肠黑变病。此病一般无明显症状,结肠镜下见病灶呈黑色、棕色或暗灰色，组织学检查发现固有膜内有大量黑色素沉着及含黑色素之大单核细胞浸润。结肠黑变病可能与结肠癌的发病有关。

（2）泌尿生殖系统：慢性便秘常常引起许多泌尿系症状，膀胱结石及上尿路扩张。前列腺溢液亦与便秘相关。便秘患者膀胱对氨甲酰胆碱的反应是快而强烈的。

（3）乳腺疾病：慢性便秘可增加女性患者患乳腺癌的危险性，但泻剂的应用或自我报告便秘对乳腺癌的发生无预测价值。

（4）其他：严重便秘患者，排便时费力，加重了心脏负担及脑供血不足。因此,对有心脑疾病患者,应保持大便通畅。慢性便秘患者可有诸多不适，往往易造成药物过多使用及不必要的手术。

1、原发性便秘

（1）生活习惯：饮食量减少、低热量饮食、低植物纤维素饮食、进食无规律、不吃早餐和进食时做其他事、液体的摄入量少者易发生便秘。有些患者有不良排便习惯，忽视或抑制正常便意，排便场合和排便姿势不恰当，以及经常服用泻剂或灌肠等，均可造成直肠反射敏感性减弱，排便反射受到抑制，造成便秘。

（2）精神心理因素：工作压力大、精神紧张、心理压力大者易患便秘，许多便秘患者有抑郁、焦虑等精神心理障碍。排便失禁及便秘患者可出现某些行为异常，随便秘症状好转，这些行为异常亦会随之消失。精神紧张和抑制可能是通过抑制外周自主神经对大肠的支配而引起便秘。

（3）胃肠激素及神经递质：胃肠激素分为兴奋型和抑制型，兴奋型胃肠激素包括胃动素、胃泌素、胆囊收缩素、P-物质、5-羟色胺等，抑制型胃肠激素由血管活性肠肽、生长抑素、一氧化氮、神经降压肽、神经肽Y和酪酪肽等组成。多项研究结果发现兴奋型胃肠激素降低，导致胃肠道蠕动减少，从而引起便秘发生。Perston等研究提示便秘患者胃动素和胃泌素的分泌受损。多项研究发现便秘患者血浆和肠道黏膜中P-物质的含量明显低于健康者，便秘患者结肠中5-羟色胺3和5-羟色胺4受体亚型均表达下调。一氧化氮作为胃肠道的抑制性神经递质，能松弛肠道平滑肌。慢性便秘患者肠壁内一氧化氮能纤维增加，分布密集，推测一氧化氮过度释放对肠运动抑制作用增强而致便秘。

（4）肛门直肠解剖异常：部分便秘患者存在乙状结肠直肠套叠，直肠黏膜脱垂，直肠前突等局部解剖异常，这些异常可引起排便出口功能性梗阻，而致便秘。

2、继发性便秘

（1）内分泌代谢异常：引起慢性便秘的内分泌、代谢性疾病有糖尿病、甲状腺功能减退、脑垂体功能减退、低钾血症、高钙血症、卟啉病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤等。

糖尿病患者可能由于肠肌间神经丛病变，致餐后乙状结肠收缩活动减少而引起便秘。甲状腺功能减退伴有便秘患者，胃肠通过时间明显延长。

（2）神经病变

①中枢神经病变：脑血管意外、大脑肿瘤、脊神经或脊髓损伤、脊髓肿瘤、帕金森病、多发性硬化、马尾肿瘤等。

②周围神经病变：先天性巨结肠病，肠壁神经节细胞及神经节瘤病，植物神经病等。

③其他：腰椎水平脊髓创伤时，结肠对液体扩张的顺从性和耐受性明显下降，对食物无反应，从而引起便秘。多发性硬化患者结肠收缩活动减少，结肠通过时间延长，易发生便秘。肠肌间神经丛神经节减少或增加都可能引起便秘。

（3）系统性疾病：系统性疾病包括系统性硬皮病、皮肌炎、慢性阻塞性肺气肿、尿毒症、铅中毒等可引起便秘。这些系统性疾病影响到肠道平滑肌运动，使肠运动减弱，结肠直肠通过时间延长，从而产生便秘症状。

（4）药物：许多药物有便秘的副作用。但一旦停药，便秘也随之缓解。引起便秘的常见药物有抗抑郁药丙咪嗪、多虑平等，镇痛剂，吗啡缓释片，某些抗生素，颠茄类抗胆碱能药，含铝或钙的抗酸剂如硫糖铝等，含铋制剂如德诺等。此外，滥用止泻药或导泻药，也可能导致便秘。

3、发病机制

（1）胃肠道动力异常

①结直肠传输时间延长，致便秘患者排便时间间隔延长，排便次数减少。便秘患者结肠、直肠传输时间延长，部分患者以全结肠传输时间延长为主，另有部分患者以右半结肠、左半结肠或乙状结肠传输时间延长为主。

②直肠、肛管排便压升高，粪便通过肛管的阻力增加，导致便秘患者排便费力。

③小肠消化间期移行性复合运动（MMC）周期延长、传导速度降低，引起便秘患者排便时间间隔延长，排便次数减少。

④部分便秘患者不仅存在结直肠动力异常，还同时存在食管、胃等上消化道器官的动力异常。

（2）直肠肛管运动不协调

排便是一个复杂且协调运动的过程，当粪便到达直肠时，通过直肠收缩，从而反射性引起内外括约肌松弛，经过这一系列协调性动作来完成排便过程，上述肌肉运动不协调可引起排便障碍。

（3）直肠感觉异常

国内外多项研究发现，便秘患者存在直肠感觉迟钝。

（4）分泌功能异常

动物实验发现便秘动物模型分泌碳酸氢根离子能力下降，引起结肠蠕动及传输功能降低，排便次数减少。另有研究发现便秘患者分泌黏液及碳酸氢盐能力下降，引起便秘患者粪便干结。国外研究显示，应用促进肠道分泌的药物鲁比前列酮，可明显改善便秘患者的便秘症状。

直肠黏膜脱垂、直肠前突、糖尿病、甲状腺功能减退、脑垂体功能减退、低钾血症、高钙血症、卟啉病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、脊髓肿瘤、帕金森病、多发性硬化、马尾肿瘤、先天性巨结肠病、植物神经病、多发性硬化、系统性硬皮病、皮肌炎、慢性阻塞性肺气肿、尿毒症、铅中毒等。

1、反复出现排便较困难、费力，甚至必须用手指辅助，粪便呈羊粪状、球丸状等，便后持续直肠肛门堵塞感、排便不尽感。

2、持续每周排便次数不超过3次；排便时间延长，大部分患者排便时间在15分钟以。

3、便秘伴明显左下腹胀痛感。

4、便秘患者出现便时、便后滴鲜血或肛门疼痛。

5、便秘伴中上腹饱胀、恶心嗳气等。

6、持续不能排除粪便，严重腹胀。

以上须及时于消化科就医咨询。

1、怀疑为慢传输型便秘病时，可以到消化内科就诊。

2、怀疑为糖尿病时，可以到内分泌科就诊。

3、怀疑为大脑肿瘤时，可以到神经内科就诊。

4、怀疑为直肠病变时，可以到肛肠外科就诊。

1、患者在检查前几天尽量清淡饮食，不要吃辛辣刺激的食物，同时避免饮酒、熬夜等情况。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您便秘持续多久了？近期有加重的情况吗？

2、您除了便秘以外有其他症状吗，如腹胀、便血、痔疮、头晕、头痛、多渴、多饮、多食等？

3、您有痔疮吗？如果有，之前是怎么治疗的？

4、您曾经患过结直肠部位的疾病吗？

5、您家属中有结直肠癌患者吗？

6、您平时喜欢吃动物脂肪吗？是不是很少吃水果蔬菜或粗粮类的食物？是不是经常吃辛辣刺激性的食物？

7、您有吸烟、饮酒的习惯吗？如果有，吸烟、饮酒多长时间了？每天的量大概是多少？

8、您平时会经常运动吗？

1、我为什么会有慢性便秘？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我需要住院吗？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、我的诊断和治疗的下一步是什么？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我应该注意什么？

9、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

对疑有系统性疾患（如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组织病等）导致便秘的患者，应进行相关生化检査。

对年龄>40岁和有警报征象者，为排除肿瘤、炎性反应等肠道疾病，可行结肠镜、结肠气钡对比造影；重度便秘疑有假性肠梗阻者应拍摄腹部平片。

1、肠道动力及肛门直肠功能的检测

并非慢性便秘临床诊断所必需的资料，但对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检査以全面了解肠道和肛门直肠功能及其结构的异常。包括胃肠传输试验、测压法、排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检査、会阴神经潜伏期或肌电图检査等。

2、心理学调査

对伴有明显焦虑、抑郁的患者，应行有关的心理学调査，并分析判断心理状态的改变和便秘的因果关系。

国际RomeⅢ便秘诊断标准

1、应包括以下两个或以上症状：

（1）至少25%的排便有排便费力。

（2）至少25%的排便为硬便或干球便。

（3）至少25%的排便有未完全排尽感。

（4）至少25%的排便有肛门直肠阻塞感。

（5）至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）。

（6）每周排便少于3次。

2、不用泻药软粪便少见。

3、不符合IBS的诊断标准。诊断前症状至少出现6个月，近3个月符合上述标准。

对有便秘症状的患者，应详细询问病史，做全面的体格检査，症状较严重者应行钡灌肠、结肠镜及生化方面检查以排除器质性病变。病程长而无变化者，多提示功能性或特发性便秘。

1、慢传输型便秘

即肠道运输能力减弱引起的便秘。以年轻女性多见，排便次数减少，每2～3天或更长时间排便一次。常伴有腹部膨胀和不适感。作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或乙状结肠、直肠传输延迟。

2、直肠前突

多见于女性，因直肠阴道隔薄弱，长期在排便时粪便的压迫下向阴道凸出，引起便秘。排便困难是本病的突出症状。直肠指诊是主要诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排粪造影可直接显示直肠前突的宽度和深度。

3、直肠黏膜脱垂

因直肠黏膜松弛、脱垂，排便时形成套叠，堵塞肛管上口，引起排便困难。用力越大，梗阻感越重。排粪造影可见到在直肠侧位片上用力排便时的漏斗状影像。直肠指诊可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积。

4、耻骨直肠肌综合征

耻骨直肠肌痉挛性肥厚致使出口处梗阻，引起便秘。本病特征为进行性、长期、严重的排便困难。直肠指诊时可感到肛管紧张度增加；肛管测压时可见到静息压及收缩压均增高；肛门肌电图检查发现耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查时可发现明显的直肠滞留现象。

5、盆底痉挛综合征

正常排便时，耻骨直肠肌和肛门外括约肌松弛，使肛管直肠角变大，肛管松弛，便于粪便排出。若排便时以上两肌不能松弛，甚至收缩，则会阻塞肠道出口，引起排便困难。直肠指诊是本病的重要检查方法，可触及肥厚的呈痉挛状的内括约肌。直肠测压时发现肛管静息压升高。排粪造影时发现肛门直肠角在用力排便时不变大甚至变小。

1、非手术治疗

先行保守治疗，如多食纤维素性食物，养成定时排便习惯等；必要时可辅用泻剂、栓剂或灌肠。经保守治疗无效时，可考虑手术治疗。

2、手术治疗

手术治疗的目的主要针对粪便在输送和排出过程中的两种缺陷：出口梗阻型便秘需依据出口梗阻的原因作出相应处理，慢传输型便秘则需切除无传输力的结肠。有时两种病因同时存在，即混合型便秘，因此应慎重选择手术治疗方案。

（1）结肠切除术：主要用于结肠慢传输型便秘的治疗，手术效果肯定。主要包括①全结肠切除、回肠直肠吻合术；②结肠次全切除、盲肠直肠吻合术。

（2）直肠前突修补术：用于直肠前突的治疗。分闭式修补法和切开修补法两种，手术目的都是修补缺损的直肠阴道隔薄弱区。临床上以经直肠切开修补的Sehapayah术较为常用，方法是在齿状线上方的直肠前正中作纵切口，深达黏膜下层，向两侧游离黏膜瓣后，用肠线间断缝合两侧肛提肌边缘3～5针，然后缝合黏膜切口。

（3）PPH手术（吻合器痔上黏膜环切术）：也可用于直肠黏膜脱垂的外科处理。

（4）直肠固定术：主要用于直肠脱垂的治疗。方法有经肛直肠黏膜固定术和经腹直肠固定术。

（5）耻骨直肠肌部分切除术：用于耻骨直肠肌综合征的治疗。

1、鼓励患者多饮开水，每天清晨可饮1杯温开水或盐水。多食含粗纤维丰富的食物，如芹菜、木耳、洋葱等。另外，水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片麸皮等也利于通便。

2、培养患者养成定时排便的习惯，即使患者无便意，也应坚持定时去蹲坐10分钟。

3、全身状况欠佳或腹肌衰弱的患者，应加强活动和体育锻炼。也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作，以锻炼提肛肌的收缩。