疼痛

疼痛（pain）是大脑对机体一定部位组织损伤或可导致组织损伤的刺激作用产生的一种不愉快的主观感觉。疼痛可涉及全身各部位、各系统器官和组织，引起疼痛的病因是多方面的，包括创伤、炎症、内脏的牵张、神经病变等。疼痛不仅给患者带来躯体和精神上的影响，还可能会对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统产生不良影响和导致病理改变，甚至严重影响患者的正常生活。

1、按疼痛发生的组织器官、系统分类

（1）躯体痛：由浅表（皮肤、皮下组织、黏膜）或深部组织（肌肉、肌腱、筋膜、关节、骨骼）的疼痛感受器受到各种伤害性刺激所引起的疼痛，前者称为浅表躯体痛，后者称为深部躯体痛。疼痛多为局部剧烈疼痛，定位清楚。如肩周炎、膝关节炎等。

（2）内脏痛：由内脏牵拉、压迫、扭转或肠管的扩张等引起的疼痛。疼痛定位不准确，可呈隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛。如胆石症的胆绞痛、肾输尿管结石的肾绞痛等；有时还存在牵拉痛，常远离病变部位，如胆囊炎患者可出现右肩部疼痛。

（3）中枢痛：由脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病，如脑梗死、脑出血、脑肿瘤、脊髓空洞症等引起的疼痛。中枢痛通常难以定位，多在病变后立即出现或延迟几年出现，疼痛性质不固定，多表现为持续性刺痛或麻木，活动加重，休息好转。

2、按疼痛部位分类

疼痛可发生身体各部位，根据发生疼痛的躯体部位可以将疼痛分为头痛、颌面部痛（或头、颜面和脑神经痛）、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等。

3、按疼痛分级程度分类

WHO根据疼痛的强度，将疼痛分为五级，分别是：

（1）0度：不痛；

（2）I度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；

（3）II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；

（4）III度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；

（5）IV度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

4、按疼痛的持续时间分类

（1）急性疼痛：急性疼痛是与组织损伤、炎症或疾病过程相关的，持续时间相对较短（通常短于3个月）的疼痛类型。包括手术后疼痛、创伤痛、内脏痛和分娩疼痛等。

（2）慢性疼痛：慢性疼痛是指组织损伤痊愈后依然持续存在的，或者持续时间超过3个月及3个月以上的一种疼痛类型。包括癌性疼痛、带状疱疹后神经痛、骨关节炎引起的关节疼痛等。

疼痛可发生于全身各处，根据病因和疾病的严重程度不同，疼痛的强度、性质和持续时间也有所不同，可能是轻度疼痛，也可能是严重疼痛，可间歇发作，也可持续存在，可以是刺痛、钝痛、灼痛、酸痛、跳痛等。

1、严重疼痛可能导致患者出现恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢发冷、出冷汗、血压下降甚至休克等症状。

2、疼痛还可能引起患者的情绪变化，如焦虑、烦躁，同时对治疗的配合度下降。

疼痛是临床上非常常见的症状，在各个科室均多见，患者躯体的损伤、炎症，中枢神经和周围神经相关部位的病变，肿瘤的压迫以及精神性疾病都有可能出现疼痛。

1、创伤性疼痛

创伤性疼痛主要是皮肤、肌肉、韧带、筋膜、骨的损伤引起的疼痛，如骨折、急性或慢性腰扭伤、肱骨外上髁炎、烧伤等。

2、炎性疼痛

主要是由于生物源性炎症、化学源性炎症所致的疼痛，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。

3、神经病理性疼痛

神经病理性疼痛是指发生于神经系统包括周围神经和中枢神经任何部位的神经病变和损害相关的痛觉过敏、痛觉异常所致的疼痛，如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变等。

4、癌痛

是由于肿瘤压迫使组织缺血、肿瘤浸润周围器官、神经引起的疼痛，常见于肝癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌和恶性肿瘤骨转移的疼痛。

5、精神（心理）性疼

主要是由于心理障碍引起的疼痛，往往无确切的病变和阳性检查结果，患者常主诉周身痛或多处顽固性痛。还可能会伴有其他心理障碍表现，如失眠、多梦、困倦等。

骨折、腰扭伤、肱骨外上髁炎、烧伤、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变、肝癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌、恶性肿瘤骨转移

1、局部或全身突发剧烈疼痛，持续加重、不缓解；

2、疼痛向周围放射，患者难以忍受，强迫体位，大汗淋漓，烦躁不安；

3、严重外伤后出现结构损伤破坏、大量出血；

4、伴功能障碍，如关节不能活动，瘫痪，视力障碍，听力障碍等；

5、伴高热、寒战、恶心、呕吐等；

6、伴精神萎靡、意识模糊、昏迷等；

7、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、局部或全身反复发作的疼痛；

2、局部持续存在自发疼痛或按压疼痛；

3、近期疼痛发作更频繁，程度更严重；

4、影响躯体局部活动、日常生活、学习；

5、疼痛部位有红斑、丘疹、水疱、糜烂、溃疡或结节等；

6、伴发热、乏力、消瘦、食欲不振等全身表现；

7、患者因为疼痛产生焦虑、抑郁、失眠等；

8、反复发作的胸痛，伴气促、胸闷、乏力等心肺症状；

9、反复发作的腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化系统症状；

10、反复发作的关节痛，伴局部红肿、僵硬、活动障碍等；

11、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

伴发危及生命的情况，请及时到急诊科处理。病情平稳者，可根据不同部位的疼痛及伴随症状等选择不同的科室。

1、出现慢性疼痛的患者，首诊科室可就诊于疼痛科。

2、头痛、颌面部痛、项枕部疼痛，怀疑紧张性头痛、偏头痛、三叉神经痛等，可就诊于神经内科。

3、颈肩痛，怀疑颈椎关节病、颈肩综合征、肩周炎等，可就诊于骨科。

4、上肢痛，怀疑肱骨外上髁炎、腱鞘炎、前斜角肌综合征等，可就诊于骨科。

5、胸部痛，怀疑肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸部手术后肋间神经痛、肋软骨炎等，可就诊于神经内科或骨科；怀疑胸内脏器疾病，如冠心病，可就诊于心血管内科；怀疑肺脏疾病，可就诊于呼吸内科。

6、腹痛，怀疑腹壁静脉炎，可就诊于血管外科；腹部手术后切口痛，可就诊于普外科；怀疑腹部内脏疼痛，如胃肠炎症等，可就诊于消化内科或普通外科。

7、腰腿痛，怀疑脊椎疾病、可就诊于骨科；怀疑风湿、类风湿疾病，可就诊于风湿免疫科。

8、怀疑精神（心理）性疼痛，无明确的病变和组织损害而患者感到有顽固性疼痛，可就诊于精神心理科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候开始出现疼痛的？

2、什么部位疼痛？

3、疼痛严重吗？

4、疼痛是什么性质的？

5、疼痛有规律吗？

6、疼痛偶尔出现还是持续存在？

7、除了疼痛，还有其他不舒服吗？

8、您以前有过类似疼痛吗？什么原因造成的？

9、期间是否自行治疗过？采用什么药物？是否有效？

10、是否合并慢性疾病，如糖尿病、高血压等？现在病情控制如何？

11、既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

12、最近精神如何？睡眠如何？饮食如何？大小便如何？

1、我疼痛最可能的原因是什么？还有其他可能原因吗？

2、我需要做哪些检查？

3、推荐采用什么方案进行治疗？

4、治疗多久之后症状可以缓解？

5、我的病严重吗？我的病对身体危害大吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、我应该在日常生活中注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

疼痛的病因非常广泛，因此对应检查范围也很大，医生除对疼痛部位进行体检外，根据情况还会对血液、尿液及其他体液取样检查或进行免疫学检查，有时可能采取影像学检查手段明确病因。必要时还可能采用肌电图、脑电图、心电图、诱发电位、红外热成像技术、疼痛评估量表等辅助诊断，并通过量表形式判断患者疼痛程度。

临床上一般会根据会患者疼痛的性质和部位做针对性的检查，具体的检查措施患者要听从专业医生的建议。

1、头面部的疼痛检查

主要是对头颅、五官、脑神经等进行检查，通过检查可以发现疼痛的压痛点和扳机点，甚至为其他部位的疼痛、感觉异常、运动障碍提供诊断依据。颈部则主要检查颈椎的形态、活动度、压痛点等。

2、肩及上肢检查

主要是通过视诊、触诊及一些特殊检查检测肩及上肢的功能是否正常。

3、腰骶部检查

腰骶部检查，通常会在不同的体位下进行，通过视诊、触诊及一些特殊检查来检测患者的腰骶部是否有异常反应。

4、髋、股部检查

一般会通过视诊观察患者的骨盆是否倾斜，腰椎有无代偿性侧弯，下肢有无屈曲旋转畸形，两侧臀部是否对称等；通过触诊检查髋、股部的压痛点；或者是通过针对髋、股部的特殊检查来检测患者时否存在其他疾病。

5、膝部检查

通常会通过视诊观察膝关节有无肿胀，膝关节周围有无肿窝块，股四头肌是否萎缩，膝关节有无畸形及其活动；通过触诊检查膝关节周围的压痛点；或者是通过做一些特殊检查来检测患者有无膝关节的其他病变。

6、踝足部检查

通过视诊观察踝足部有无肿胀、畸形，活动度是否正常，皮温是否正常，足背动脉搏动情况；通过触检查踝足部的压痛点；或是针对踝足部的特殊检查来检测患者是否有踝足部的其他病变。

7、神经肌肉系统检查

神经系统各的检查主要包括脑神经检查和脊神经检查，肌肉系统检查主要包括肌肉的视诊和触诊。

1、血液学检查

主要包括血常规检查、红细胞沉降率检测、电解质检测、酶学检测、血脂检测等。

2、免疫学检查

主要包括免疫血清学实验、自身抗体检查、肿瘤标志物检测、血气及酸碱分析等。

3、尿液检查

包括尿常规分析、尿液中有形成分检测（如尿红细胞、白细胞等）、蛋白成分定量测定、尿酶测定等。尿液检查对临床诊断、判断疗效和预后有着十分重要的价值。

4、体液检查

主要包括脑脊液检查和胸腹水检查。

影像学检查在疼痛性疾病的诊断中具有极其重要的作用，临床上根据各种影像技术对人体各种组织和器官的显像清晰度及临床意义不同，进行相关的选择。常用的影像学检查主要包括X射线检查、CT检查、磁共振检查、超声检查、核医学成像等。

1、心电图

主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导阻滞的诊断分析具有肯定价值，有助于诊断。

2、脑电图

主要是将脑的自发的生物电放大后显现或记录下来的一种检查脑功能的方法，它是CT与磁共振等检查不能替代的一种检查脑功能的手段，且科学、安全、无创。

3、肌电图

是通过肌电对疾病进行辅助检查的一种手段，通过此检查可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。

4、诱发电位

是给予受检者某种诱发刺激后，从受刺激的感觉器官以诱发反应的神经发放形式沿特定的神经通路向中枢传递，根据神经传导速度和感觉通路的长度，便可判断诱发电位的每个波所代表的神经通路不同水平的电活动。

5、红外热成像技术

当人体患病或发生某些变化时，这种全身或局部的热平衡遭到破坏，就会表现为全身或局部组织温度的升高或降低，因此测定人体温度分布的变化，将有助于辅助疾病的诊断。

6、疼痛评估量表

目前常用的疼痛评估量表主要包括：Alder Hey Triage疼痛量表、简明疼痛量表（BPI）、Dallas疼痛问卷、Dolorimeter疼痛指数（DPI）、面部表情-腿部活动-哭闹-安抚量表（FLACC）、麦吉尔疼痛问卷（MPQ）、多维疼痛调查量表（MPI）、词语描述量表（DDS）、数字评分量表（NRS）、Wong-Baker表情疼痛评分和视觉模拟评分（VAS）等。

医生首先会仔细询问患者疼痛的部位、发作的时间、发作的规律等，同时还会向患者了解详细的病史。依据疼痛的类型及部位，结合体检、生化检查和影像学检查确诊，必要时可能行多种辅助检查手段提供诊断依据。

临床上主要对疼痛的性质进行鉴别。

1、刺痛或快痛

痛觉主观体验的特点是定位明确，痛觉迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引发受刺激的肢体保护性回缩反射，情绪反应不明显。

2、钝痛或慢痛

主观体验的特点是定位不明确，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激0.5~1.0秒后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才能消失。

3、灼痛

此类疼痛多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、曝晒伤、局部软组织炎性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。

4、酸痛

此类痛觉是由内脏和躯体深部组织受到伤害性刺激后所产生的，尤其是指机体发热或烧伤时源自深部组织的痛感觉。疼痛在刺激后缓慢地发生于广泛部位，数分钟后达最高值，这是由于致痛物质生成缓慢所致。其主观体验的特点是痛觉难以描述，感觉定位差，很难确定痛源部位。痛觉产生时常伴有内脏和躯体反应，以及较强的情绪反应。

5、跳痛

常伴动脉压的搏动而短暂加剧，多发生于炎症区、敏感的神经末梢分布区。疼痛性质受所在组织膨胀压力而产生规律性或阵发性痛，疼痛常剧烈难忍。在枕颞部、肩胛区，当神经和血管分布的区域中发生的炎症，亦可引起难忍的跳痛。

6、电击痛

为根性痛的一种表现，神经根受刺激时可产生，敏感的神经根受到突出的椎间盘挤压或组织短时间内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可引起触电样疼痛。根性痛对疾病定位具有诊断意义，疼痛区域提示相应节段病灶发生部位。

7、放射痛

感觉通路的病变引起的受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。即当周围神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉通路受某种病变刺激时，疼痛可沿受累的神经向末梢传导，至远部神经支配部位。如腕管处的正中神经可因邻近组织病变的压迫而发生拇指和示指远端的刺痛等。

8、牵涉痛

当内脏病变时，刺激内脏的痛觉传入纤维引起与之相同或邻近脊髓节段所属的某躯体神经支配区疼痛，甚至为躯体更远隔部位的浅表或深部痛。每一内脏病变时都有一较固定的皮肤牵涉痛区。

临床上疼痛的治疗主要是积极治疗引起患者疼痛的原发病，如果原发病得到有效的治疗，疼痛的症状一般也可以缓解。疼痛的原发病非常多，因此治疗手段也多样化。如果疼痛严重或原发病暂时得不到缓解改善时，有时可能采取止痛药物以减轻患者痛苦。

WHO建议根据疼痛阶梯予相应的镇痛药物。这一观点最早是针对癌症疼痛患者而制订，但目前也同样适用于其他类型的疼痛。轻度疼痛主要用非甾体类解热镇痛药（NSAIDs），以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表，为第一阶梯用药；中度疼痛主要用弱阿片类药物，以可待因、曲马多为代表，为第二阶梯用药，必要时加NSAIDs或其他辅助药物；重度疼痛主要用强阿片类药物，以吗啡为代表，为第三阶梯用药，必要时加NSAIDs或其他药物。

1、第一阶梯用药

对乙酰氨基酚（如江中对乙酰氨基酚口服溶液）、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，可减少阿片类药物的用量。但两种NSAIDs联合应用并不会提高疗效，反而可能增加不良反应，故不主张联合用药。

2、第二阶梯用药

常见的二阶梯止痛药包括可待因、强痛定、曲马多、地佐辛等，但弱阿片类药物存在天花板效应，在相同剂量下其止痛效果弱于第一阶梯药物，且不良反应更大，因此，目前临床上已弱化二阶梯药物的使用。

3、第三阶梯用药

常用的强阿片类药物主要包括吗啡、羟考酮和芬太尼，通过激动μ、κ和δ阿片受体发挥镇痛作用，其止痛无天花板效应，随剂量增加，其止痛效果越强。

4、三阶梯治疗中的辅助治疗

所谓辅助治疗即在三阶梯治疗中联合采用一些非镇痛药物，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的量，从而也可减轻其不良反应。对于常规镇痛药不能控制的疼痛辅助治疗显得尤为重要。

（1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛等，如加巴喷丁、普瑞巴林。

（2）抗抑郁类药物：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样疼痛、烧灼样疼痛等，该类药物也可以改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀和文拉法辛等。

（3）皮质激素：此类药物本身不具有镇痛作用，但是，临床上使用后确实能提高吗啡等药物的镇痛作用，这可能与其抗炎作用有关。短期使用皮质激素不良反应不明显，长期使用可引起肾上腺皮质功能不全、肌肉松弛、骨质疏松甚至股骨头坏死。

（4）可乐定：镇痛作用机理尚不完全清楚，可能与中枢和外周神经递质的释放和活性发生改变有关。可乐定用于镇痛主要以中枢给药为主。与吗啡、局麻药联合椎管内使用可有效地缓解肿瘤的神经痛。不良反应有低血压、心动过缓、口干和镇静。

对乙酰氨基酚（如江中对乙酰氨基酚口服溶液）、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布、可待因、强痛定、曲马多、地佐辛、吗啡、羟考酮、芬太尼、加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、可乐定

目前主要采用微创介入来缓解疼痛症状，主要包括脉冲射频治疗、神经调制、神经毁损、鞘内持续输注系统、脊髓电刺激等。

1、神经阻滞疗法

神经阻滞疗法指应用神经阻滞技术及神经变频（热）电调制刺激等方法，阻滞神经干、丛、节，通过阻断痛觉传导通路、改善神经营养状态，调整神经传导功能，达到疼痛治疗效果。神经阻滞疗法比手术治疗损伤小、见效快、可耐受性强，是介于药物保守治疗和手术治疗之间的一种治疗措施。

2、物理疗法

主要包括电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法、冷疗法、温热疗法、运动疗法以及手法疗法等。

3、心理疗法

（1）支持性心理治疗：认真倾听、真诚解释、支持性暗示治疗，解释性暗示治疗。

（2）生物反馈疗法：借助仪器，帮助患者自我调控，以减轻疼痛或治疗过程中的不适。

（3）行为疗法：设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。