硬脑膜下脓肿

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硬脑膜下脓肿（subdural abscess）是指颅内发生化脓性感染后，脓液局限性聚积于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔。引起硬脑膜下脓肿的病原体多为链球菌、葡萄球菌、流感嗜酸杆菌或肠道杆菌，有时也可为厌氧菌。硬脑膜下脓肿的患者可出现畏寒、高热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等症状。

英文名称

： subdural abscess

主要病因

：颅内感染

常见症状

：畏寒、高热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷

检查项目

：体格检查、实验室检查、脑血管造影、颅脑CT、MRI、脑脊液检查

发病部位

：颅脑、头部

就诊科室

：神经外科

传染性

无

典型表现

1、原发感染灶症状

多较明显，即使慢性病灶，也多有急性发作的表现。

2、全身感染中毒症状

与颅内压增高症状及脑膜刺激症状并存。病人常表现为头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐、颈项强直、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。

3、局灶定位症状

因脓腔累及脑皮质功能区及大脑静脉的血栓性静脉炎等原因，可引起局限癫痫发作或癫痫持续状态、偏瘫、失语等症状，严重者可继发脑疝。少数病人由于身体抵抗力强，细菌毒力低，临床上可呈亚急性表现。

总述

硬脑膜下脓肿的主要病因为感染，常见的致病菌为链球菌、葡萄球菌、流感嗜酸杆菌、肠道杆菌，有时也可为厌氧菌。此外，外伤或开颅手术等原因，也可导致硬脑膜下脓肿的发生。

症状起因

1、直接感染

邻近化脓性病灶，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎（尤其额窦）、颅骨骨髓炎等直接蔓延而致。

2、静脉逆行感染

面部三角区及头皮感染经入颅静脉及导静脉等逆行感染。

3、血行感染

是由败血症或菌血症血行播散所致，更少见。

4、外伤或开颅术

开放性颅脑外伤和开颅术后，继发引起的感染，如硬脑膜下血肿术后，脑脓肿破溃入硬膜下腔。

常见疾病

鼻窦炎、中耳乳突炎、开放性颅脑损伤、颅骨骨髓炎、脑栓塞性静脉炎、静脉窦炎、硬脑膜下积脓等。

急诊（120）指征

1、持续高热、寒战。

2、急性剧烈头痛、恶心、呕吐。

3、颈项强直、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。

4、癫痫发作、瘫痪、言语视听功能障碍。

5、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

就诊科室

急诊科、神经外科

就医准备

1、患者在检查前应尽量清淡饮食，不要吃辛辣刺激的食物，同时忌烟忌酒。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问患者哪些问题

1、您是什么时候开始出现的不适？近期有加重吗？

2、您是否有畏寒、高热、头痛等症状？您最开始出现的症状是什么？

3、您在出现这些症状前是否有过头部的外伤？

4、您是否是在鼻部或耳部的感染后出现的这些症状？

5、您之前做过头部的手术吗？

6、您既往有过鼻窦炎、中耳乳突炎等病史吗？

7、您的家属中有和您症状相似的患者吗？

患者可以问医生哪些问题

1、我为什么会有这些不适的症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我需要住院吗？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、如果我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我应该注意什么？

8、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

预计检查

医生首先对患者进行体格检查，初步了解病情；然后可能建议患者做CT、MRI、脑血管造影等检查，以明确诊断；必要时还可做血常规及脑脊液检查，了解有无感染。

体格检查

部分患者检查可有颈抵抗感，克氏征阳性，眼底可见视盘水肿，视网膜有时可见出血、渗出。

实验室检查

1、血常规检查

患者若有白细胞升高的情况，可能存在感染。

2、脑脊液检查

脑脊液检查可见脑脊液压力增高，白细胞总数增多。

影像学检查

1、CT扫描

CT典型表现为大脑凸面有新月形或椭圆形低密度病灶，其靠近脑实质一面的包膜可增强，少数慢性病例的包膜可发生钙化。CT同时可显示脑水肿、脑脓肿和脑受压情况等。

2、颅脑MRI（核磁共振）扫描

脓肿在T1像上其信号低于脑实质而高于脑脊液，T2像上则相反，信号高于脑实质而略低于脑脊液，呈新月形，偶为梭形，其内缘不出现低信号的弧形带。冠状面图像可了解脑底部是否积脓，病灶邻近脑组织可显示脑水肿的信号。

3、脑血管造影

显示大脑前动脉末端向同侧移位，平行地稍偏离中线。双侧大脑前动脉同时显影，则见两侧终末端之间有距离。若脓液位于大脑凸面则可显示脑表面半月形无血管区。

诊断原则

根据原发病灶、病史及临床表现，结合头颅CT和MRI，一般可以做出明确的诊断。医生在临床诊断的过程中，还应注意排查硬脑膜下血肿、硬脑膜外脓肿及脑脓肿等疾病。

鉴别诊断

1、与脑脓肿相鉴别

脑脓肿是一种感染性的疾病，常见于颅外感染、开放性颅脑损伤、开颅术后感染，根据来源可分为直接来自邻近化脓性病灶的脑脓肿、血源性脑脓肿、创伤性脑脓肿、医源性脑脓肿和隐源性脑脓肿，它可以散及各个部位，但以大脑中动脉分布区最为多见。脑脓肿患者可出现发热、头痛、乏力、颅内压增高等症，与硬脑膜下脓肿的鉴别较困难，需借助脑血管造影或CT扫描确诊。

2、与硬脑膜下血肿相鉴别

硬脑膜下血肿约占外伤性颅内血肿的40%，多属于急性或亚急性。硬脑膜下血肿在CT扫描血管造影上与硬膜下脓肿有相似的征象，可通过病史、周围血象及脑脊液常规化验鉴别之。

3、与硬脑膜外脓肿相鉴别

一般说来，脑膜外脓肿症状轻，CT扫描病灶局限，呈梭形，增强扫描脓肿内缘的强化带显著。脓肿内缘在MRI T1或T2像上均为低信号的弧形环带。而硬脑膜下脓肿症状重、CT扫描病灶范围较广泛，覆盖于大脑半球表面，常向大脑纵裂延伸，增强扫描脓肿内缘的强化带纤细，呈新月形，MRI图像不出现低信号的环带，鉴别并不难。但当硬脑膜外脓肿位于一侧大脑半球表面而硬脑膜下积脓较局限时，鉴别就会发生困难。

预计治疗

硬脑膜下脓肿的治疗包括一般治疗、药物治疗以及手术治疗，此外对于原发病引起的硬脑膜下脓肿还应积极治疗其原发病。

治疗方法

1、一般治疗

体质差者应加强支持疗法，增强机体抵抗力，调整饮食结构，口服或鼻饲要素饮食，加强营养。同时可静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳。

2、药物治疗

选用广谱抗生素或敏感抗生素，控制感染，防止进一步扩散；颅内压高者应用脱水、利尿剂降颅压；体温高者应用物理降温或药物降温，有条件者可应用冰帽，待温度恢复正常后可停用。有癫痫者可应用抗癫痫药物。

3、手术治疗

要求紧急开颅清除脓肿，手术可以是多孔引流或大骨瓣切除后引流。由于脓液易积聚在脑沟或脑裂内以及炎症引起硬脑膜下腔内粘连，因此单纯多孔引流难以彻底清除脓肿，特别是多房脓肿、大脑镰旁和颅后窝脓肿。手术宜以脓肿最厚处为中心做骨瓣开颅并摒弃骨瓣，尽可能多地清除脓液和坏死组织以及近硬脑膜的一层包膜，与脑皮质粘连的包膜不要勉强切除。硬脑膜敞开，术后脓腔内放导管或引流物，便于术后引流和抗生素液冲洗，一般在术后7天内拔除。