昏迷

昏迷（coma）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。主要由中枢神经系统疾病、系统性疾病、中毒等因素所致。本症属于急症，应积极进行对症或对因治疗，以增加抢救的成功率。

1、浅昏迷

意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

2、中昏迷

对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。

3、深昏迷

对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。此外，尚有两种特殊的昏迷样状态。

（1）去皮质综合征：去皮质综合征是由大脑皮质广泛病损所致。患者能无意识地睁眼、闭眼，眼球能活动，瞳孔对光及角膜反射存在，四肢肌张力增高，病理反射阳性。吸吮反射、强握反射、强直性颈反射可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽。但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，存在觉醒及睡眠周期，身体姿态为上肢屈曲，下肢伸性强直的去皮质状态。

（2）无动性缄默：患者能够注视检查者及其周围的人，貌似清醒，但不能言语，不能活动，肌肉松弛，而无锥体束征，大小便失禁，给刺激不能使其真正清醒。存在睡眠觉醒周期。病损部位大多在第三脑室后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。

1、肺部感染

由于昏迷患者无法自主咳嗽和清除气道分泌物，容易导致吸入性肺炎或肺部感染。

2、褥疮

昏迷患者无法进行活动，长期处于同一位置，可能导致骶骨、股骨大粗隆、足跟等受压部位发生褥疮。

3、肌肉萎缩和肌无力

昏迷时间过长，患者肌肉血液循环较差，血液供血不足，可能导致肌肉萎缩和肌无力。

4、口腔感染

昏迷患者吞咽反射迟钝或消失，口鼻腔分泌物积聚，易于引起细菌或真菌感染。

5、深静脉血栓和肺栓塞

长期卧床和活动减少可能导致血液流动减慢，增加血栓形成的风险，血栓脱落可能引起肺栓塞。

6、多器官功能衰竭

昏迷若得不到及时的诊治，可能出现不可逆的脑损害，意识不能恢复，严重或长期昏迷患者可能出现多个器官系统的功能衰竭，危及患者生命。

昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构、上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或是大脑皮质遭到广泛的损害，以及两者均遭到损害所致。引起昏迷的常见原因包括中枢神经系统疾病、系统性疾病、感染中毒性脑病、外源性中毒、物理和缺氧性损害等。

1、中枢神经系统疾病

（1）急性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑桥出血、小脑出血、大面积脑梗死、脑干梗死、小脑梗死及高血压脑病等。

（2）颅内占位性病变：各种脑肿瘤、脑干肿瘤及中枢神经系统白血病等。

（3） 颅内感染：各种病毒性脑炎、乙型脑炎、森林脑炎、各种原因的脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿、重症脑囊虫病及脑血吸虫病等。

（4） 脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤等。

（5） 癫痫：全身性强直-阵挛性发作。

2、系统性疾病

如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病性昏迷、高渗高血糖性昏迷、低血糖昏迷、甲状腺危象、垂体性昏迷、黏液性水肿昏迷、低钠血症和艾迪生病危象等。

3、感染中毒性脑病

如重症肺炎、细菌性痢疾、伤寒和败血病等。

4、外源性中毒

如药物中毒、农药中毒、酒精中毒、化学品中毒和动植物毒素中毒等。

5、物理和缺氧性损害

如中暑、触电、淹溺、一氧化碳（CO）中毒、休克、阿-斯综合征和高山性昏迷等。

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家属发现患者意识丧失，各种强刺激不能使其觉醒，须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

家属应带昏迷患者去急诊科就诊。

1、家属携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，家属请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、患者多大岁数了？

2、患者什么时候出现的昏迷？

3、昏迷前有没有发烧？

4、昏迷前有没有疼痛？哪里疼痛？疼痛程度如何？

5、昏迷前有没有胡言乱语、乱写乱画等异常行为？

6、昏迷前是否大量饮酒或食用野生动植物？

7、患者既往是否有慢性肝病、高血压、糖尿病等疾病？

8、有癫痫病史吗？

9、患者既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

10、患者是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

11、是否治疗？采用了哪些治疗措施？

12、最近使用过哪些药物？

1、患者昏迷最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、患者的病情严重吗？

3、患者的病情会怎么样发展？

4、患者需要做哪些检查？

5、推荐采用什么方案进行治疗？

6、需住院治疗吗？

7、这些治疗方法有风险吗？

8、治疗效果怎么样？

9、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

10、患者还有其他疾病，这会影响治疗吗？

11、回家后应该怎么护理？

12、需要复查吗？多久一次？

对于昏迷患者，医生首先会进行体格检查，初步了解情况。之后可能建议做血常规、血糖检查、血氨检测、脑脊液检查、血气分析、电解质、药物和毒物筛查、头颅CT、头颅MRI、数字减影血管造影、神经电生理检查、昏迷评估量表等，有助于明确病因，判断预后。

1、一般检查

主要是了解患者血压和脉搏、 体温、呼吸、皮肤、淋巴结等情况，初步判断患者病情。

2、神经系统检查检查

重点是明确有无脑膜刺激征、颅内压增高症、脑的局灶性神经体征、大脑及脑干功能障碍的部位，从而了解有无颅内病变及病变的部位及性质。

1、血常规

存在细菌感染时，白细胞计数通常升高；病毒感染时，淋巴细胞比例通常升高。

2、血糖检查

了解患者血糖情况。

3、血氨检测

慢性肝性脑病患者多有血氨水平升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。

4、脑脊液检查

适用于颅内压增高性疾病的诊断。

5、血气分析

肺性脑病时可见动脉二氧化碳分压增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐和剩余碱的含量增加及血pH值降低。

6、电解质

检查钠、钾、钙、镁等，评估有无电解质紊乱。

7、药物和毒物筛查

排除药物或毒物中毒。

1、头颅CT

是诊断脑出血、蛛网膜下腔出血的首选方法，可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态等情况，有助于判断病情的严重程度及病变部位。同时，对于颅脑外伤硬膜外血肿、硬膜下血肿也具有很大的诊断价值。

2、头颅MRI

对软组织的分辨率高，能更清晰地显示脑部的细微结构，对于一些头颅CT检查难以明确的病变，如脑白质病变、脑干病变等，MRI检查具有重要价值。

3、数字减影血管造影

通过向血管内注入造影剂，有助于明确心脏、脑部供血血管有无出血性、缺血性疾病的诊断。

1、神经电生理检查

如脑电图、听觉诱发电位、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位等，有助于判断脑功能状态，预测昏迷预后。

2、昏迷评估量表

如格拉斯哥瞳孔反射量表、格拉斯哥匹兹堡昏迷量表、全面无反应量表和昏迷恢复量表修订版等，有助于评估昏迷患者预后。

根据患者对语言、感觉刺激所产生的反应和运动、反射障碍的情况，对昏迷不难作出判断。其病因需根据详细的病史、病程演变方式、伴发的症状、全面系统的体格检查所发现的体征，以及各项辅助检查来作出诊断。

1、嗜睡

嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

2、意识模糊

意识模糊是意识水平轻度下降、较嗜睡深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

3、昏睡

昏睡是接近于人事不省的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

4、谵妄

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病、某些药物中毒等。

5、闭锁综合征

该病又称去传出状态或假昏迷。见于脑桥基底部病变，患者表现四肢及脑桥以下脑神经均瘫痪，但大脑半球及脑干被盖部网状结构系统无损害，故意识保持清醒。患者能用眼球活动来表达意识心理活动。

6、精神抑制状态常

该病见于癔症或强烈精神刺激后，患者僵卧不语，双目紧闭，对外界刺激如呼唤、推摇，甚至疼痛刺激均不发生反应。当检查者拉开其眼睑时会遇到抵抗，并见眼球向上转动，瞳孔大小、光反应均正常，放手后双眼迅速紧闭。神经系统和全身体格检查多无异常发现。如果有精神因素，给予适当治疗后可迅速转醒。

7、紧张性木僵

该病常见于精神分裂症。患者不语不动，甚至不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷或无动缄默症，实际上能感知周围事物，并无意识障碍。查体多无神经体征，但可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。

昏迷属于急症，医生首先应进行急救处理，预防和处理并发症，同时进行相关检查并明确病因，针对病因制定个体化的治疗方案。

积极治疗原发病，如脑肿瘤行手术切除、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。

1、呼吸功能的维护与治疗

对昏迷患者密切观察呼吸变化，掌握时机，及时果断地气管切开，可避免因长时间缺氧造成脑损害，应及时给予机械呼吸支持，以维持二氧化碳分压以在4.0～4.7 kPa（30～35 mmHg），氧分压以在10.7～13.3 kPa（80～100 mmHg）之间为宜。

2、脑水肿的防治

脑水肿一般可分为血管源性、细胞毒性及间质性脑水肿3种。昏迷患者多为混合性，是各种类型脑水肿的综合表现。在治疗上，临床上常用高渗脱水剂（如甘露醇）、利尿剂。

3、缺血、缺氧性脑损害

（1）昏迷患者当存在心功能障碍及全身衰竭，尤其是合并脑水肿及颅内高压时，脑灌注压明显下降，脑功能抑制，重者可出现脑电波电压低平。为维持正常的脑灌注可采用改善心功能、血液稀释疗法及抗血小板聚集药物等，可改善脑的低灌注状态，有利于脑功能的恢复。

（2）脑内缺血、缺氧性损害时，由于葡萄糖无氧酵解产生过多的乳酸堆积，导致脑内乳酸性酸中毒。这是昏迷患者脑损害的重要原因。

（3）可应用人工过度换气，即机械换气。机械性过度换气虽可人工造成呼吸性碱中毒，但不会导致颅内压增高及惊厥发作，可有效对抗脑内乳酸酸中毒。一般可使动脉血PaCO2明显下降。

4、昏迷患者的脑保护

（1）钙通道阻滞剂的应用：昏迷时，脑部代谢功能障碍，常使细胞内钙离子增多，可激活磷脂酶使细胞膜和线粒体膜破坏，导致ATP产生减少及脑细胞的损害。钙通道阻滞剂可阻止钙离子的内流，维护脑功能，防止脑损害。

（2）自由基清除剂：如甘露醇、皮质激素及维生素E等作为自由基清除剂广泛用于临床。应结合患者实际情况应用。

（3）脑细胞活化剂的应用：昏迷及重症脑损害急性期时不主张应用，因其可促进脑代谢，增高脑对供血供氧的需求，可能加重脑损害。故以恢复期应用为宜。

（4）兴奋性氨基酸拮抗剂的应用：近年来认为兴奋性氨基酸可引起脑细胞的损害，试验发现缺血后30分钟脑组织内谷氨酸及门冬氨酸大量增加，应用拮抗剂可防止或减轻这种脑损害。

5、预防感染

昏迷患者易并发感染，一旦感染发生应及早行积极有效的治疗，否则可引起多脏器的功能损害，进一步威胁生命。即使患者无明显的感染体征，也应给予适当抗生素予以预防。

6、对躁动治疗

脑水肿、颅内占位性病变所致颅内压增高、呼吸道梗阻、尿潴留、导致膀胱过度充盈、大便干结排便困难，出现强烈的排便反射、卧位不适，以及冷热、疼痛、瘙痒等刺激均可引起患者的躁动不安。除迅速找出原因，予以对症或对因处理外，对患者不要强加约束，否则会在不断挣扎中消耗体力，加快衰竭。诊断不明时可给予镇静剂，如地西泮、苯巴比妥等。

对昏迷患者应通畅呼吸道，可取侧卧位，头部转向一侧，以减轻舌后坠，有利于呕吐物的排出，从而减少误吸机会。

详见对症治疗。

甘露醇、地西泮、苯巴比妥

对于颅内高压的昏迷患者可行手术治疗，以降低颅内压。此外，对于存在脑肿瘤的患者，手术能够切除病变组织。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。