中医外科

中医外科是以中医药理论为指导，研究外科疾病发生、发展及其防治规律的一门临床学科。包括疮疡、乳房疾病、瘿、瘤、岩、皮肤及性传播疾病、肛门直肠疾病、泌尿男性生殖系统疾病、周围血管和淋巴疾病及外科其他疾病等内容。在历史上，金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等疾病曾统属于外科范畴，随着医学的发展，先后分化归属于有关专科。

（一）中医外科范围

中医外科历史悠久,历代在医事制度上的分科变革较多,加之外科专著所收载的疾病范围亦有差别,因此传统外科范围划分界限并不明确。但其学科划分的主要依据是大多数的在体表,也有发于脏腑,凭肉眼可见,局部有形可征,或需要以外治为主要疗法的疾病。包括疮疡、肛肠、皮肤、男性前阴、乳房、外周血管疾病,瘿、瘤、岩,口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病,以及跌扑闪挫、金刃损伤、水火烫伤、虫兽咬伤等等。由于社会的进步,学术的发展,现代中医外科的范围有所调整,原来的金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等疾病先后分化归属有关专科,除了包括疮疡、瘿、瘤、岩、皮肤、乳房、肛肠、男性前阴、周围血管及其他外伤性疾病外,还应包括内痈（如肝痈、肠痈）、急腹症、疝、泌尿生殖疾病和性传播疾病等。

（二）中医外科病因病机

外科疾病的发生大致有外感六淫、感受特殊之毒、外来伤害、情志内伤、饮食不节、劳伤虚损、痰饮瘀血脓毒等致病因素。各种因素可以单独致病,也可以几种同时致病,并且内伤和外感常常相合而成。各种因素侵袭作用于机体,与机体正气相争,邪胜正负引起气血凝滞、经络阻塞,营气不从,脏腑失和,导致阴阳失调,产生各种病理变化,从而发生外科疾病。所以,外科疾病的发病机理主要涉及邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四个方面。

（三）中医外科辨证

中医学重视辨证,认为只有辨证,才能抓住疾病的本质,抓住动态变化中的相对静止,而后从根本上指导临床施治。而中医外科学强调辨病。所谓辨病,就是辨识具体的疾病,任何疾病都有一定的临床特点,其发生、发展及转归、预后也有一定的规律。辨病的目的在于掌握疾病发生、发展的规律,和与之相关疾病的鉴别诊断。因此,中医外科学的辨证特点首先强调辨病与辨证相结合,先辨病后辨证。其次是局部辨证与全身辨证相结合,尤以局部辨证为主。最后强调阶段性辨证（分期辨证）,任何疾病都有一个发生发展和转变传化的过程。中医外科疾病多有局部症状可凭,因此更易直观地划分出不同的阶段。比如化脓性疾病多有初期、成脓、溃后三个明显不同的阶段；皮肤病同样具有较为明显的阶段性；肛门直肠疾病中内痔有I、II、III三期,肛裂分早期和陈旧两类。

1、阴阳辩证

阴阳是外科疾病辨证的总纲。一般情况下,在辨清疾病的表、里、寒、热、虚、实之后,即可判明是阴证或阳证,或半阴半阳证。外科在辨别阴阳属性上还有自己的特点,即根据疾病的发生、发展、症状和转归等各方面的相对性,可直接辨认其为阳证或阴证。中医外科疾病的阴阳辨证重点在于局部症状。但不能孤立地以局部症状为依据,还要从整体出发,全面地了解、分析、判断。

2、部位辨证

按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法,又称“外科三焦辨证”。外科疾病的发生部位不外乎上部（头面、颈项、上肢）、中部（胸腹、腰背）、下部 (臀腿、胫足）。以上、中、下三个部位作为探讨共同规律的出发点,与其他辨证方法相互补充、相互联系,对临床应用具有简洁而有效的指导作用。

3、经络辨证

经络辨证是指根据中医经络学说,对临床四诊资料进行分析、归纳、综合,从而判断出外科疾病所属经络寒热、虚实及其与脏腑的联系,从而指导临床治疗的方法。一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系,以了解疾病传变规律。体表病变在多数情况下是脏腑病变的反映,可谓“有诸内必形诸外。据此,通过经络辨证,从体表局部症状测知脏腑功能盛衰。二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布,从局部症状所循经络了解脏腑的病变,在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存在明显压痛或局部形态的变化,反映了不同脏腑的病变,亦有助于诊断。

4、局部辨证

外科疾病最显著的特征就在于有局部病灶。局部辨证就是指对局部病变的四诊资料进行分 析、归纳、总结、判断,辨别出病变之原因、性质,了解病变的程度与转归顺逆,从而对病理状态做出概括的诊断,为施治提供理论依据。临床上主要辨常见的肿、痛、痒、脓、麻木、溃疡、结节、肿块、瘙痒、功能障碍及皮肤部位的各种损害等。

（四）中医外科治法

外科的治疗方法分内治和外治两大类。内治之法基本与内科相同,但其中有透脓、托毒等法,以及结合某些外科疾病应用某些比较独特的方药,则与内科有显著区别,为外科内治法特点；而外治法中的外用药物、手术疗法和其他疗法中的引流、垫棉、挂线等法,则为外科所独有。临证时由于病种不同,病情不一,有时专恃外治而竟全功,亦有专用内治而获痊愈的。 但一般说来,大部分外科疾病必须外治与内治并重,相辅相成,以增强疗效。

1、内治法

除了从整体观念进行辨证施治外,还要依据外科疾病的发生发展过程,比如按照疮疡初起、成脓、溃后三个不同发展阶段（即初起为邪毒蕴结、经络阻塞、气血凝滞；成脓期为瘀久化热,腐肉成脓；溃后则为脓毒外泄、正气耗损）,确立消、托、补三个总的治疗原则。 然后循此治则,运用具体的治疗方法,如解表、清热、和营等法。只有确立总的治则和治法后,选用适当的方药,才能做到有的放矢,取得更好的疗效。

2、外治法

外治法是外科具有特色的治疗方法。外治法的运用同内治法一样,除了要进行辨证施治外,还要根据疾病不同的发展过程,选择不同的治疗方法。常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。药物疗法是根据疾病所在的部位不同,以及病程发展变化所需,将药物制成不同的剂型施用于患处,使药力直达病所的治疗方法。常用的有膏药、油膏、箍围药、草药、掺药等。而手术疗法是应用各种器械进行手法操作的一种治疗方法,在外科治疗中占有十分重要的位置。常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挑治法、挂线法、结扎法等。其他疗法有引流法、垫棉法、针灸法、熏法、熨法、热烘疗法、溻渍法、冷冻疗法和激光疗法等。

中医外科疾病应用如蛇串疮,是一种皮肤上出现成簇水疱,多呈带状分布,痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。相当于西医学的带状疱疹。具体分析如下

1、病因病机

多因肝郁气滞,郁久化热或脾失健运,湿浊内生,湿热内蕴所致。情志内伤,肝气郁结,久而化火,肝经火毒蕴积,夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注,发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。年老体弱者常因血虚肝旺,湿热毒蕴,导致气血凝滞,经络阻塞不通,以致疼痛剧烈,病程迁延。

2、临床表现

好发于春秋季节,以成年患者居多。发病初期,其皮损为带状的红色斑丘疹,继而出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱,累累如串珠,聚集一处或数处,排列成带状,疱群之间间隔正常皮肤,疱液初澄明,数日后疱液混浊化脓,或部分破裂,重者有出血点、血疱或坏死。轻者无皮损,仅有刺痛感,或稍潮红,无典型的水疱。皮损好发于腰肋部、胸部或头面部,多发于身体一侧,常单侧性沿皮神经分布,一般不超过正中线。发于头面部者,尤以发于眼部和耳部者病情较重,疼痛剧烈,伴有附近臖核肿痛,甚至影响视力和听觉。发病前患部皮肤常有感觉过敏,皮肤灼热刺痛,伴全身不适、疲乏无力、轻度发热等前驱症状,疼痛有的伴随皮疹同时出现,有的疼痛发生1-3天后或更长时间才出现皮疹。皮肤刺痛轻重不等,儿童疼痛轻微,年老体弱者疼痛剧烈,常扩大到皮损范围之外,部分中老年患者皮损消退后可遗留顽固性神经痛,常持续数月,甚至更长时间。病程2周左右,老年人3-4周。

3、病证鉴别

（1）热疮

多发生于皮肤黏膜交界处,皮疹为针头大小到绿豆大小的水疱,常为一群,1周左右痊愈,但易复发。

（2）漆疮

发病前有明确的接触史,皮损局限于接触部位,与神经分布无关,皮损潮红、肿胀,有水疱,边界清楚,自觉灼热、瘙痒。

4、治疗

本病治疗以清热利湿、行气止痛为主要治法。初期以清热利湿为主,后期以活血通络止痛为主,体虚者以扶正祛邪与通络止痛并用。

（1）辨证论治

证属肝经郁热证者,治宜清泄肝火,解毒止痛。方用龙胆泻肝汤加减。脾虚湿蕴证者,治宜健脾利湿,解毒止痛。方用除湿胃苓汤加减。气滞血瘀证者,治宜理气活血,通络止痛。方用桃红四物汤加减。

（2）外治法

初起用二味拔毒散调浓茶水外涂；或外敷玉露膏；或外搽双柏散、三黄洗剂、清凉乳剂。水疱破后用黄连膏、四黄膏或青黛膏外涂,有坏死者用九一丹或海浮散换药。若水疱不破或水疱较大者,可用三棱针或消毒空针刺破,吸尽疱液或使疱液流出,以减轻胀痛不适感。

（3）其他疗法

取内关、曲池、阳陵泉、足三里、合谷、三阴交、支沟、阿是穴、夹脊穴等针灸治疗。

陈红风主编.《中医外科学》.中国中医药出版社. 2016年