脉象

脉象是医生手指所感受到的脉搏跳动的形象，或为脉动应指的形象。

脉象的辨识主要依靠手指的感觉，目前主要从脉位、至数、脉长、脉宽、脉力、脉律、流利度、紧张度等八个方面进行描述，从而推测人体的生理、病理状态。

1、脉位

是指脉动显现部位的浅深。通过医生采用举、按、寻等不同的指力进行体会。

2、至数

是指脉搏的频率。医者在诊脉时要保持呼吸自然均匀，并以自己一次呼吸间脉搏的次数进行测算。

3、脉长

是指脉动应指的轴向范围长短。通过判断是否超过或不及寸、关、尺三部，来判断脉长是否异常。

4、脉宽

指脉动应指的径向范围大小，即指下感觉到脉道的粗细。

5、脉力

是指脉搏的强弱，以脉搏应指的强弱进行判断。

6、脉律

是指脉动节律的均匀度。其包括两个方面：一是脉动节律是否均匀，有无停歇；二是停歇的至数、时间是否规则。

7、流利度

是指脉搏来势的流利通畅程度。是否为流利圆滑，或是艰难不畅。

8、紧张度

指脉管的紧急或弛缓程度，主要体现在脉长、张力和指下搏动变化情况。

1、正常脉象

寸、关、尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四五至，相当于72-80次/分（成年人），不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。正常脉象反映机体脏腑功能协调、气血充盈、气机健旺、阴阳平衡、精神安和的生理状态，是健康的象征。

2、病理脉象

（1）浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。一般见于表证，亦见于虚阳浮越证。

（2）散脉：浮散无根，稍按则无，至数不齐。多见于元气离散，脏腑精气衰败，尤其是心、肾之气将绝的危重病证。

（3）芤脉：浮大中空，如按葱管。常见于失血、伤阴等病证。

（4）革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。

（5）沉脉：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。主里证，有力为里实，无力为里虚。

（6）伏脉：重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显。主里证，常见于邪闭、厥证、痛极。

（7）牢脉：沉而实大弦长，坚牢不移。多见于阴寒内盛、疝气癥积等病证。

（8）迟脉：脉来迟慢，一息不足四至，相当于每分钟脉搏在60次以下。多见于寒证，亦可见于邪热结聚之里实热证。

（9）缓脉：一息四至，来去缓怠。多见于湿病，脾胃虚弱，亦可见于正常人。

（10）数脉：脉来急促，一息五六至。相当于脉搏每分钟90-120次。多见于热证，亦见于里虚证。

（11）疾脉：脉来急疾，一息七八至，相当于脉搏每分钟120次以上。多见于阳极阴竭，元气欲脱之病证。

（12）虚脉：三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。虚脉亦是无力脉象的总称。可见于虚证，多为气血两虚。

（13）短脉：首尾俱短，常只显于关部，而在寸、尺两部多不显。多见于气虚或气郁等证。

（14）实脉：三部脉举按均充实有力，其势来去皆盛，应指愊愊。实脉亦为有力脉象的总称。见于实证，亦见于常人。

（15）长脉：首尾端直，超过本位。常见于阳证、热证、实证，亦可见于正常人。

（16）洪脉：脉体宽大而浮，充实有力，来盛去衰，状若波涛汹涌。多见于阳明气分热盛，亦主邪盛正衰。

（17）大脉：脉体宽大，但无脉来汹涌之势，大脉的特点是寸口三部皆脉大而和缓、从容。多见于健康人，或表明病情进展。

（18）细脉：脉细如线，但应指明显。多见于虚证或湿证。

（19）濡脉：浮细无力而软。多见于虚证或湿证。

（20）弱脉：沉细无力而软。多见于阳气虚衰、气血两虚证。

（21）微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无。多见于气血大虚，阳气衰微。

（22）滑脉：往来流利，应指圆滑，如盘走珠。多见于痰湿、食积和实热等病证。

（23）动脉：脉形如豆，滑数有力，厥厥动摇，关部尤显。常见于惊恐、疼痛。

（24）涩脉：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。多见于气滞、血瘀、痰食内停和精伤、血少。

（25）弦脉：端直以长，如按琴弦。多见于肝胆病、疼痛、痰饮等，或胃气衰败。

（26）紧脉：脉来绷急弹指，状如牵绳转索。多见于实寒证、疼痛、食积等。

（27）结脉：脉来缓慢，时有中止，止无定数。多见于阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰等证。

（28）代脉：脉来一止，止有定数，良久方还。见于脏气衰微，疼痛、惊恐、跌仆损伤等。

（29）促脉：脉来数而时有一止，止无定数。多见于阳盛实热、气血痰食停滞，亦见于脏气衰败。

尽管历史上有多种诊脉方法，但在临床上，多采用寸口诊法，即医生切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动来诊察疾病。

1、定位

通常医生选用左手或右手的食指、中指与无名指进行诊脉。医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用食指按在关前（腕侧）定寸，用无名指按在关后（肘侧）定尺。通常认为，由手的寸、关、尺分别对应肺、脾、肾（或命门），左手的寸关尺则分别对应心、肝、肾。

2、布指

在寸、关、尺三部位置确定后，三指略呈弓形倾斜，指端平齐，与受诊者体表约呈45°角为宜，以使指目（指尖和指腹交界棱起之处，与指甲二角连线之间的部位）紧贴于脉搏搏动处。由于指目部位触觉灵敏，且推移灵活，因此便于寻找指感最清晰的部位，并可根据需要适当地调节指力。 

3、指力

在医生布指之后，运用指力的轻重，或结合推寻以诊察、辨识脉象。常用的指力有举、按、寻等。

（1）举：指医生的手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称“浮取”。

（2）按：指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称“沉取”。

（3）寻：寻即寻找的意思，医生往往是用手指从轻到重，从重到轻，左右推寻；或在寸、关、尺三部仔细寻找脉动最明显的部位，或调节最适当的指力，以寻找脉动最明显的特征，统称“寻法”。如指力适中，不轻不重，按至肌肉而取脉的方法，亦称“寻”，是中取之意。 

4、指法

指法可分为总按和单按。

（1）总按：即三指用大小相等的指力同时诊脉的方法。从总体上辨别寸、关、尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。

（2）单按：也称单诊，是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。

临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕获脉象信息。

1、保持环境安静

诊脉时应注意诊室环境安静，避免因环境嘈杂对医生和患者的干扰。 

2、注意静心凝神

医生诊脉时应安神定志，集中注意力认真体察脉象，最好不要同时进行问诊，以避免医生分散精力；患者必须平心静气，如果急走远行或情绪激动时，应让其休息片刻，待其平静后方可诊脉，避免由于活动及情绪波动引起脉象变化。

3、选择正确体位

诊脉时避免让患者坐得太低或太高，以保证手与心脏在同一水平；不宜佩戴手表或其他首饰诊脉；肩、手臂不宜挎包，也不要将一手搭在另一手上诊脉，以避免脉管受到压迫。卧位诊脉也要注意手与心脏在同一水平，不宜将患者的手臂过高抬起，也不宜侧卧诊脉。 

中医认为，脉象的产生，与心脏的搏动、心气的盛衰、脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接相关。

1、心脏搏动是形成脉象的主要动力

心主血脉，在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张有节律地搏动，推动血液在脉管中运行，使气血流布全身，同时使脉管随之产生有节律的搏动，即形成“脉搏”。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心。”《素问·六节藏象论》说：“心者……其充在血脉。”这些论述说明，脉动源于心，脉搏是心功能的具体表现。因此，脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳主导心脏的功能活动。因此，心阴、心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。当心阴、心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉搏亦从容和缓，均匀有力。反之，则可出现脉搏的过大、过小，过强、过弱，过速、过迟，或节律失常等变化。脉是气血运行的通道，《灵枢·决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉管兼具有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。脉管自身弹性所产生的舒缩功能，也是产生脉搏的重要条件。所以，脉管的功能正常与否，可直接影响脉搏，产生相应的变化。

2、气血运行是形成脉象的基础

气和血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道依赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小；气属阳主动，气为血帅，血液的运行全赖于气的推动，脉的壅遏营气有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦依赖气的调节。因此，气的作用对脉象的影响更为重大。脉象在一定程度上可反映气血的状况。若气血充足，则脉象和缓有力；气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可出现脉细涩而不畅。

3、脏腑协同是脉象正常的前提

脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。肺主气，司呼吸，肺对脉的影响，首先体现在肺与心，以及气与血的功能联系上。肺脏通过“肺朝百脉”参与宗气的生成而调节全身气血的运行，即具有助心行血的功能。所以，肺的呼吸运动也是影响脉动的重要因素。一般情况下，呼吸平缓则脉象徐和；呼吸加快，脉率亦随之急促；呼吸不已则脉动不止，呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息。另外，脾胃为“后天之本”，气血生化之源。气血的盛衰和水谷精微的多寡，表现为脉之“胃气”的多少。因此，临床上根据脉象“胃气”的盛衰有无，可以判断疾病的预后凶吉。脾主统血，可裹护血液在脉道内运行而不溢出脉外。肝藏血，主疏泄，既能调节血量，又可使气血调畅，经脉通利。肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是谓“有根”。可见，正常脉象的形成，有赖于脏腑整体功能的协同、配合。 

由于脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息，因此医生可以通过分析脉象特征，从而判断人体健康情况、疾病性质及严重程度。

脉象和人体内外环境的关系非常密切，不但受年龄、性别、形体、生活起居和精神情志的影响，而且随着机体为适应内外环境的自身调节，可以出现各种生理性变异。

1、四季气候

季节气候的变化，时时影响着人体的生理活动，人体进行适应性调节形成的一定程度变化，亦可反映在脉象上。因此，正常人可表现出与时令气候相应的春弦、夏洪、秋毛、冬石的四季脉象。这是因为，春令虽阳气初升，但寒气未尽除，气机仍有约束之象，故脉稍弦；夏天阳气旺盛，气盛血涌，脉来势盛而去势衰，故脉来形体较大；秋天气机开始收敛，人应之而阳气乍敛，脉象来势洪盛已减，轻而如毛，故脉稍浮；冬日气候严寒，人应闭藏之气，阳气内潜，故脉来势沉而搏指。此为应时四季之脉，属无病。反此则病，故《素问·玉机真脏论》曰：“脉从四时，谓之可治……脉逆四时，为不可治。”

2、地理环境

地理环境也能影响脉象，南方地处低下，气候偏温，空气湿润，人体肌腠疏松，故脉多细软或略数；北方地势高峻，气候偏寒，空气干燥，人体肌腠紧缩，故脉多表现沉实。

3、性别

由于性别的差异，体质有所不同，而脉象亦随之各异。一般来说，女性的脉势较男性的脉势弱，且至数稍快，脉形较细小。

4、年龄

健康人的脉象，随年龄的增长而产生各种变异。3岁以内的小儿，一息七八至为平脉；5-6岁的小儿，一息六至为平脉；青年人的脉象较大且有力，老年人脉象多弦。所以，滑、弦都可以是相应年龄组的平脉。

5、体质

身材高大者，脉的显现部位较长；身材矮小者，脉的显现部位较短。瘦人脉多浮；胖人脉多沉；运动员脉多缓而有力。由于禀赋的不同、体质的差异，有六脉同等沉细而无病者，称为六阴脉；有六脉同等洪大而无病者，称为六阳脉，均不属病脉。

6、情志

恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪的变化，常导致脉象的变异。《素问·经脉别论》指出：“人之居处、动静、勇怯，脉亦为之变乎……凡人之惊恐、恚劳、动静，皆为变也。”例如，喜则伤心而脉多缓；怒则伤肝而脉多弦；恐则伤肾而脉多沉；惊则气乱而可致脉动暂时无序等。当情绪恢复平静之后，脉象亦随之恢复正常。

7、劳逸

剧烈活动之后，脉多洪数急疾；入睡之后，脉多迟缓。长期从事体力劳动者与从事脑力劳动者比较，脉多大而有力。

8、饮食

酒后、饭后脉稍数而有力；饥饿时脉多缓弱乏力。

9、昼夜

一日之中随着平旦、日中、日西、夜半的阴阳消长，脉象也有昼夜节律的变化。总体而言，昼日脉象偏浮而有力，夜间脉象偏沉而细缓。

10、其他

少数人群的脉搏位置发生解剖变异，其不在寸口，而从尺部斜向手背（斜飞脉），或出现在寸口的背侧（反关脉），这些情况都属于正常情况，不属病脉。

[1]李灿东.中医诊断学（第十版）[M].中国中医药出版社,2016:43.