肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方式。肠外营养是肠功能衰竭病人必不可少的治疗措施，挽救了大量危重病人的生命，疗效确切。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养者均为肠外营养的适应证。

肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。

1、碳水化合物制剂

葡萄糖是肠外营养中最主要的能源物质。肠外营养时葡萄糖的供给量一般为3～3.5g/（kg·d），供能约占总热量的50%。严重应激状态下病人，葡萄糖供给量降至2～3g/（kg·d），以避免摄入过量所致的代谢副作用。

2、氨基酸制剂

氨基酸是肠外营养氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。肠外营养理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为1.2~2.0g/（kg·d），严重分解代谢状态下需要量增加。

3、脂肪乳剂制剂

 脂肪乳剂是肠外营养中理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子和必需脂肪酸。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂应占30%~40%总热量，剂量为0.7~1.3g甘油三酯/（kg·d）。脂肪乳剂的输注速度为1.2~1.7mg/（kg·min）。存在高脂血症（血甘油三酯>4.6mmol/L）病人，脂肪乳剂摄入量应减少或停用。

4、电解质制剂

电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性均有重要作用。

5、维生素及微量元素制剂

维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素以及微量元素制剂，以避免维生素及微量元素缺乏。

根据营养输注途径不同，肠外营养可分为中心静脉和周围静脉途径。

1、中心静脉

中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的病人。临床上常用的中心静脉途径有颈内静脉途径、锁骨下静脉途径、经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管途径。

2、周围静脉

周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于只需短期（<2周）肠外营养者。

肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种。

1、持续输注法

是指营养液在24小时内持续均匀输入体内。由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，对机体的代谢及内环境的影响较少。

2、循环输注法

在持续输注营养液基础上缩短输注时间，使病人每天有一段不输液时间，此法适合于病情稳定、需长期肠外营养、肠外营养量无变化者。

肠外营养并发症主要有静脉导管相关并发症，代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。

1、静脉导管相关并发症

腔静脉置管并发症，如气胸、神经血管损伤、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞等现象已很少发生。目前最值得重视的导管性并发症是由导管引起的感染或败血症，特征性的临床表现为突发寒战、高热，且呈持续性间歇发作，拔除导管后发热症状可逐步缓解。

2、代谢性并发症

肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量或不足容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。

3、脏器功能损害

长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染。

4、代谢性骨病

代谢性骨病部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现。

针对静脉导管相关并发症，代谢性并发症、脏器功能损害等肠外营养并发症，需要采取相应的防治措施。

1、静脉导管相关并发症

做好导管清洁护理，及时更换导管，能够有效减少感染。如果出现感染迹象，必须及时拔除导管，并进行后续的抗感染治疗。

2，代谢性并发症

加强临床监测，观察水、电解质的出入平衡状态，特别注意水、钠、钾的补充，及时纠正酸中毒。为防止出现血糖紊乱，应注意逐步调节输入液中葡萄糖的浓度和输入速度，监测血糖水平在4.4~6.7mmol/L，按适当比例补充外源性胰岛素，促进葡萄糖的利用和转化。

3、脏器功能损害

肠外营养引起肝损害和胆汁淤积的防治措施包括有效地控制感染，特别是腹腔感染；降低营养制剂配方中非蛋白能量；减少糖的供给；给予外源性胆囊收缩素；尽早恢复肠道营养。

肠外营养的原理机制是通过中心静脉导管或周围静脉途径输注能量以及吸收各种营养物质，从而绕过肠道的消化吸收过程，直接为身体提供所需的营养要素。这种输注方式适用于胃肠道功能衰竭，无法有效吸收营养的患者。

肠外营养的主要功能是补充机体营养。通过所补充的营养物质来提供能量支持、促进蛋白质合成代谢、改善免疫功能、维持电解质平衡。

1、提供能量支持

肠外营养中的碳水化合物、脂肪乳剂等供能物质，可经静脉直接输入体内以满足每日所需能量需求，有助于维持生命活动及支持脏器功能运作。

2、促进蛋白质合成代谢

肠外营养中的氨基酸等蛋白质分解产物，在体内被利用于合成新的蛋白质分子，有利于组织修复与生长发育需要。

3、改善免疫功能

肠外营养中包含的维生素C、锌等必要微量营养素，可以优化其生物利用率，有助于提升机体对抗感染的能力以及维护整体健康状态。

4、维持电解质平衡

肠外营养配方经过精心设计以提供适当比例的各种电解质，确保身体内环境稳定，预防和治疗水电解质失衡相关疾病。

患者选择肠外营养的依据包括病情、饮食需求、胃肠功能、无禁忌证。

1、病情

胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道感染等疾病，为了减轻消化道负担，会采取禁食作为治疗方法，不允许经胃肠道进食。此时就需要肠外营养支持。

2、饮食需求

如果患者日常饮食中胃肠道供给不能满足机体需求，也需要使用肠外营养支持作为补充。

3、胃肠功能

腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常致胃肠道功能紊乱，患者不能经胃肠道进食或进食量很少。这些情况都需要采取肠外营养支持。

4、无禁忌证

采取肠外营养支持前，应确保患者没有肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍等。

对于采取肠外营养支持的患者，日常生活的调整和管理至关重要。下述生活、运动、用药方面的建议，可以帮助患者更好地适应肠外营养支持。

日常生活中，患者应注意导管护理、预防感染和定期监测。

1、导管护理

确保肠外营养导管固定良好，避免导管脱落、扭曲或压迫。每日观察导管周围皮肤，如有红肿、疼痛或渗液，及时联系医护人员。

2、预防感染

保持导管周围皮肤清洁干燥，定期更换敷料。遵循医院清洁和消毒规定，减少感染风险。

3、定期监测

遵医嘱定期监测体重、血糖、电解质等指标，确保肠外营养支持的有效性和安全性。

适当的运动可以促进身体康复和提高生活质量，在肠外营养支持期间，需要根据患者的身体状况进行合理的运动安排。

1、轻度运动

在身体允许的情况下，进行散步、太极等轻度运动，有助于促进血液循环和肌肉力量恢复。

2、避免剧烈运动

避免过度劳累和剧烈运动，以免对身体造成过大负担。

3、监测身体反应

在运动过程中，注意监测心率、呼吸等身体指标，如有不适及时停止运动并联系医护人员。

在肠外营养支持期间，患者需要遵医嘱合理使用药物，以维持身体的正常功能并预防并发症。

1、遵循医嘱

严格按照医生指示使用药物，不随意更改剂量或停药。了解药物与肠外营养制剂之间的相互作用，避免可能产生的不良反应。

2、记录用药情况

记录每日用药情况，包括药物名称、剂量、用药时间等，以便医护人员了解病情和用药效果。如果用药过程中出现不适，及时就诊。