脂蛋白a

脂蛋白a是一种特殊的脂蛋白，由低密度脂蛋白样颗粒和载脂蛋白a构成。脂蛋白a不受饮食、运动等因素影响，与遗传关系密切，升高可增加动脉粥样硬化以及血栓的风险，是心血管疾病的独立危险因素。

脂蛋白a是一种蛋白脂质复合体颗粒，电镜下呈圆球型，主要由低密度脂蛋白样颗粒和载脂蛋白a组成。低密度脂蛋白样颗粒内核富含胆固醇酯，外壳表层有游离胆固醇、磷脂和载脂蛋白B100。载脂蛋白a是一种高度多态性的糖蛋白。蛋白颗粒通过二硫键和载脂蛋白a共价结合。

脂蛋白a在人群中呈偏态分布，且有一定的地域、种族差异。不同国家的指南共识建议的增加心血管风险的脂蛋白a临界值不同，其中50mg/dl最为常用。根据中国人群的现有研究数据，建议采用30mg/dl作为风险增加的切点。

脂蛋白a升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、缺血性脑卒中、钙化性主动脉瓣狭窄等疾病的独立危险因素，也是家族性高胆固醇血症（FH）、2型糖尿病患者发生ASCVD的危险增强因素。

1、成人一生应至少检测一次脂蛋白a水平，以识别心血管高危人群。脂蛋白a＞180mg/dl（＞430nmol/L），说明存在极高的ASCVD终生风险。

2、建议有缺血性卒中史、脂蛋白a水平升高或早发ASCVD家族史而缺乏其他可识别危险因素的未成年人测定脂蛋白a水平。

3、建议FH、早发ASCVD、极高脂蛋白a水平或早发ASCVD家族史者，进行脂蛋白a测定。

脂蛋白a上的载体蛋白a仅在肝脏中合成，但脂蛋白a的组装地点尚未明确，可能在肝细胞内、狄氏间隙或血液循环中完成。

一般认为脂蛋白a主要由肝脏中的低密度脂蛋白受体清除。但研究发现慢性肾脏疾病患者的血清脂蛋白a水平随着肾小球滤过率的降低而升高，因此认为部分脂蛋白a也可通过肾脏或其他代谢途径清除。

脂蛋白a的生理作用尚不完全明确，致病作用则与诱导血管炎症发生，促进动脉粥样硬化有关。

1、生理作用

脂蛋白a的生理作用尚不完全明确，推测可能参与伤口早期的修复。当组织损伤时，脂蛋白a会聚集在伤口处，通过招募炎症细胞，激活血小板，抑制纤溶而发挥促血栓形成，早期快速止血的作用。

2、致病作用

氧化磷脂（OxPL）表现出重要的促炎和致动脉粥样硬化特性，通过激活内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞中的促炎信号，诱导动脉壁的炎症反应。而在所有脂蛋白中，脂蛋白a是OxPL的主要载体，因此具有凝血酶原和促炎特性，促进动脉粥样硬化性心脏病的发生和发展。也有研究表明脂蛋白a参与瓣膜和血管钙化的发生和发展。

脂蛋白a水平由遗传决定，几乎不受环境和饮食、运动等生活方式因素的影响。一般儿童在5岁时即可达到成人的脂蛋白a水平。

一些非遗传因素也可能与脂蛋白a水平有关。研究表明，炎症、妊娠、甲状腺功能减退、生长激素治疗和肾脏疾病会增加脂蛋白a水平。在严重急性期疾病、绝经后激素替代治疗、甲状腺功能亢进和肝病的情况下，脂蛋白a水平降低。

临床上，脂蛋白a水平主要用于预测冠心病、主动脉瓣钙化狭窄等心血管疾病风险，尤其是家族性高胆固醇血症、2型糖尿病等基础病患者。

1、心血管病风险

多项研究提示升高的脂蛋白a水平与初发心血管病风险有关，尤其是冠心病事件明显增加。脂蛋白a≥500mg/L的个体，冠心病风险比脂蛋白a≤50mg/L的个体高30%~50%。与遗传相关的脂蛋白a水平每增加10倍，主动脉瓣狭窄的遗传相对风险增加60%。

2、家族性高胆固醇血症（FH）患者的心血管病风险

FH是一种常见的遗传性疾病，其特征为升高的低密度脂蛋白水平、早发性冠心病、早发性冠心病或高胆固醇血症的家族史。FH患者的脂蛋白a水平明显升高，当脂蛋白a≥500mg/L时，FH患者发生心肌梗死的风险比非FH高5倍，FH患者存活率也明显降低。

3、2型糖尿病患者的心血管病风险

糖尿病患者的脂蛋白a水平低于非糖尿病患者，脂蛋白a水平与糖尿病发病呈负相关。但脂蛋白a≥500mg/L的糖尿病患者，其心血管事件风险比非糖尿病患者高30%，表明糖尿病状态并未减弱脂蛋白a水平升高导致的心血管风险。

尽管脂蛋白a水平不受到环境和生活方式因素的影响，但对于脂蛋白a水平升高而ASCVD风险较低的患者而言，重要的是降低整体的心血管疾病风险，所以仍需要进行生活方式干预，包括饮食、运动等方面的调整。中、高ASCVD风险者，除了生活方式干预外，还应接受调脂治疗。

饮食方面建议选择健康食物，控制脂肪、糖、盐分的摄入，有效地降低血脂水平，减少心血管疾病的风险。

1、避免高脂肪食品，特别是饱和脂肪和反式脂肪，选择瘦肉（如鸡胸肉、瘦牛肉）、鱼类（如三文鱼、鲈鱼）、豆腐等低脂肉类和蛋白质来源。

2、减少油炸食品的摄入，选择蒸、煮、烤等健康的烹饪方式。

3、多吃蔬菜、水果、全谷物和豆类，这些食物富含膳食纤维，有助于降低胆固醇水平，并促进肠道健康。

4、减少高糖食品和饮料的摄入，特别是加工食品和含糖饮料，它们会导致体重增加和血脂水平升高。

5、减少食盐和加工食品的摄入，以降低高血压的风险。尽量避免高盐食品，如腌制品、咸味零食等。

适度的运动可以提高心肺功能、消耗脂肪，维持健康体重，并增强体质，有益于整体健康。应注意增加日常活动量、规律运动。

1、可以在日常生活中增加活动，比如用走路、骑自行车替代开车出行，用爬楼梯替代电梯等。

2、每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、跑步、游泳、骑自行车等。运动时应保持适当的心率和呼吸频率。

3、将运动分散在一周内的不同天数进行，以保持运动的连贯性和效果。

4、运动前后要进行适当的热身、拉伸活动，避免肌肉拉伤，提高运动效果。

脂蛋白a水平升高，同时具有中、高ASCVD风险的患者，需要采取调脂药物治疗，一般使用他汀类药物。建议对于脂蛋白a≥30mg/dL的ASCVD患者，给予他汀类药物治疗直至低密度脂蛋白水平低于55mg/dL。

尽管高血脂是一个重要的心血管疾病风险因素，但脂蛋白a是独立于其他血脂指标存在的。即使其他血脂指标正常，也应关注脂蛋白a水平。

脂蛋白a的水平主要受到遗传基因的影响，不像其他血脂指标那样可以通过饮食控制和锻炼来显著降低。虽然饮食和锻炼对整体心血管健康有益，但它们对脂蛋白a水平的影响有限。

如果仅有脂蛋白a升高，没有其他心血管病高风险因素或临床表现，无需药物治疗，进行饮食调整、适当运动等日常管理即可。如果有其他基础疾病，或为心血管疾病高危人群，应遵医嘱进行相应治疗。目前尚无直接针对脂蛋白a的特效药物，药物治疗主要是调节其他血脂指标。

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