中医四诊

中医四诊简称四诊，是指中医诊察收集病情资料的四种基本方法，包括望诊、闻诊、问诊以及切诊。

望诊是指医生通过视觉对人体的全身、局部及排出物等方面进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。

1、望全身

（1）望神：神作为人体生命活动状态总的体现，其状态可以通过人的目光神情、面色表情、语言声音、体态举止等诸多方面表现出来，其中尤以两目、面色、神情及体态的表现为观察的重点。临床上一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神及神乱五类，以此来判断病情的轻重、预后。

（2）望色：望色又称为色诊，是指主要通过观察人体皮肤色泽变化来诊察病情，以观察面部皮肤的色泽为重点。常色是指人体健康时面部皮肤的色泽，表现为红黄隐隐，明润含蓄；而病色是指人体在疾病状态时面部显示的色泽，其中青色主要提示寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风，赤色主要提示热证、真寒假热的戴阳证，黄色 主要提示脾虚、湿证，白色主要提示虚证、寒证、失血、夺气，黑色主要提示肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛。

（3）望形：是指通过观察患者形体的强弱、胖瘦等特点，来了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰、体质特征等。此外，望形的内容还包括对各种形体畸形的观察。

（4）望态：又称望姿态，是指通过观察患者的动静姿态和肢体异常动作来诊察病情。一般认为，动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证；静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证。

2、望局部

（1）望头面：主要通过观察头部的形态、囟门、头发和面部的状况，包括头的大小、头的外形、囟门的形态、头发的色泽、面部的形态等，来了解局部和整体的病变情况。比如，方颅多提示肾精不足或脾胃虚弱；囟门突起多提示热邪炽盛，或颅内水液停聚，或脑髓有病；发黄干枯，稀疏易落，多提示精血不足。

（2）望五官：目、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。因此，观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑的情况。比如，全目红肿多提示肝经风热；耳廓焦黑干枯多提示肾精亏虚；鼻端色红多提示肺脾蕴热。

（3）望颈项：颈项内有呼吸气道与饮食路径，又是经脉上达头面必经之处，因此颈项状态可以提示全身的病变，脏腑气血的状态。比如，颈项强硬可能提示风寒侵袭太阳经脉或热极生风；颈项软弱可能提示先天不足肾精亏损，或后天失养，或脏腑精气衰竭。

（4）望躯体：其中，望胸胁可以诊察心肺的病变、宗气的盛衰以及肝胆、乳房等的疾患；望腹部可以诊察肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等内在脏腑的病变和气血的盛衰；望腰背部可以诊察相关脏腑经络的病变，特别应注意观察脊柱及腰背部的形态变化。

（5）望四肢：因心主四肢血脉、肺主四肢皮毛、脾主四肢肌肉、肝主四肢之筋、肾主四肢之骨，而且手足是人体十二经脉必经之处、手指端和足趾端是人体阴阳经脉交会之处，故望四肢可以诊察脏腑和经脉的病变。比如，膝部红肿热痛屈伸不利，多提示风湿郁久化热；O型腿、X型腿、足内翻以及足外翻均提示先天禀赋不足，或后天失养。

（6）望二阴：前阴指生殖和排尿器官，其病变与肾、膀胱、肝关系密切；后阴指肛门，其病变与脾、胃、肠、肾关系密切。

（7）望皮肤：皮肤是一身之表，内合于肺，卫气循行其间，具有抵御外邪、保护机体的作用，脏腑气血也通过经络而外荣于皮肤。因此，望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内在脏腑的病变，判断疾病的轻重和预后。比如，皮肤发黄多提示湿热蕴蒸或寒湿阻遏；皮肤干枯无华多提示营血亏虚、燥邪侵袭。

3、望舌

（1）正常舌象：正常的舌象概括为“淡红舌，薄白苔”。也就是说，正常情况下，舌质荣润，舌色淡红，大小适中，舌体柔软灵活自如；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中，不黏不腻，揩之不去，其下有根。

（2）望舌质：舌质即舌的本体，在望诊时应注意神、色、形、态四个方面的内容。其中，舌是否有神主要表现在舌质的荣枯与灵动方面，比如舌质荣润红活、舌体活动自如表明舌有神，提示气血充盛；舌质的颜色多分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种，比如淡红舌可提示外感表证、淡白舌多提示气血两虚或阳虚；舌质的形状包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等特征，比如老舌多提示实证、胖大舌多提示水湿或痰饮内停；舌体的动态在病理情况下表现为痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等改变，比如痿软舌多提示气血俱虚或阴亏已极、强硬舌多提示热入心包或热盛伤津等。

（3）望舌苔：舌苔是指散布在舌面上的一层苔状物，由胃气向上熏蒸胃中谷气、食浊，凝聚于舌面而形成，在望诊时应注意观察其质地、形态、颜色变化等方面。其中，临床上常见的苔质变化包括薄厚、润燥、腻腐、剥落、偏全、直假等几个方面，比如厚苔多提示邪盛入里或内有痰饮食积、燥苔提示体内津液已伤；苔色的变化主要包括白苔、黄苔、灰黑苔三类，比如黄苔多提示热证或里证、灰黑苔多提示阴寒内盛或里热炽盛等。

（4）望舌下络脉：舌下络脉即舌下位于舌系带左右两侧的纵行大络脉，在望诊时主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。比如，舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡，多提示气血不足；舌下络脉粗胀、分叉，或呈青紫、绦、绛紫、紫黑色，多提示血瘀。

4、望小儿指纹

望小儿指纹即望小儿食指络脉，是指通过观察3岁以内小儿食指掌侧前缘部的浅表络脉形色变化来诊察病情。

（1）正常情况：小儿正常食指指纹在掌侧前缘，纹色浅红，红黄相间，络脉隐隐显露于风关之内，粗细适中。

（2）病理情况：对于小儿病理络脉的观察，应注意其深浅、颜色、形态和长短四方面的变化，诊断要点可概括为浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重。比如，指纹浮而显露多提示外感表证、指纹紫红多提示内热证、指纹浅淡而纤细多提示虚证。

5、望排出物

（1）望痰：痰是从肺和气道排出的病理性黏液，通过观察其颜色、质地、多少，可以判断脏腑的病变和病邪的性质。比如，痰白质清稀可能提示寒邪阻肺或脾阳不足；痰少而质黏，难于咯出，可能提示燥邪犯肺或者肺阴虚津亏。

（2）望涕：涕是鼻腔分泌的黏液，为肺之液。流涕多因六淫侵袭，导致肺失宣肃，或热邪熏蒸，导致气血腐败，或气虚阳亏，导致津液失固所引起。

（3）望涎唾：涎唾是口腔中的黏液与唾液。其中，清稀水样的称为涎，与脾胃关系密切；黏稠泡沫状的称为唾，与肾、胃有关。

（4）望呕吐物：呕吐物多种多样，有饮食物、清水或痰涎，也可能混有脓、血等。通过观察其形、色、质、量的变化，有助于了解呕吐的原因和病性的寒热虚实。比如，呕吐物秽浊有酸臭味多提示邪热犯胃；呕吐清水痰诞，胃有振水声，口干不饮，多提示脾失健运，水饮内停。

闻诊是指通过听声音和嗅气味以了解健康状况，诊察疾病的方法。

1、听声音

（1）正常声音：又称为常音，具有发声自然、声调和畅、语言流畅、应答自如、言与意符等特点，为气血充盈，发音器官和脏腑功能正常的表现。

（2）病变声音：包括听辨患者的发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等方面内容。比如，发出的声音沉闷而不清晰或似有鼻音，多提示外感风寒或湿浊阻滞；谵语即神识不清，语无伦次，声高有力，多提示邪热内扰神明；咳声轻清低微，多提示久病耗伤肺气。

2、嗅气味

（1）病体的气味：主要包括口气、汗气、痰涕的气味、呕吐物的气味、排泄物的气味。比如，口气臭秽多提示胃热；汗味腥膻多提示风温、湿温或热病；咳痰黄稠味腥多提示肺热壅盛。

（2）病室的气味：比如，病室臭气触人多提示瘟疫类疾病；病室有血腥味，多提示失血证；病室尸臭多提示脏腑衰败，病情重笃。

问诊是指医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问，以了解健康状态，诊察病情的方法。

1、一般情况

包括患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、联系方式等，以帮助医生对患者或家属进行联系和随访，也可使医生获取与疾病有关的信息，为当前疾病的诊治提供依据。

2、主诉

即患者就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间，一般只有1~2个症状，但往往是当前疾病的主症，体现当前疾病的主要矛盾。比如，发热、咳嗽5天，加重伴胸痛、咯脓血痰1天。

3、现病史

即患者从起病到本次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过，包括四方面内容。

（1）起病情况：主要包括发病时间、起病缓急及发病原因或诱因、最初症状、性质、部位、当时处理情况等，这对于辨识疾病的原因、部位及性质具有重要意义。

（2）病变过程：指从患者起病到本次就诊时病情发展变化情况，包括发病后出现哪些症状，症状的性质和程度、何时何种情况下病情好转或加重、何时出现新的病情、病情变化有无规律等，这有助于了解疾病的病机演变情况及发展趋势。

（3）诊治经过：指患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疔情况，包括曾在何处做过哪些检查、诊断结论、经过哪些治疗、治疗的效果如何等，这对于当前的诊断和治疗具有重要的参考和借鉴作用。

（4）现在症：指患者就诊时所感到的痛苦和不适，包括有无怕冷或发热、有无出汗、有无疼痛及疼痛的性质、头身胸腹部位有无其他不适、有无耳鸣和耳聋、睡眠状况、饮水情况、食物和食量、大小便情况等。

4、既往史

又称过去病史，是指患者平素的身体健康状况和既往的患病情况。

5、个人生活史

（1）生活经历：包括出生地、居住地及经历地，需特别注意某些地方病、传染病的流行区域和患者的居住环境与条件，以便判断现患疾病是否与此相关。比如，长期居住潮湿地带，容易发生风湿痹病。

（2）饮食起居：包括平时的饮食嗜好与生活起居习惯等，这对于判断病情很重要。比如，嗜食肥甘者容易发生痰湿证；偏食辛辣者容易发生热证；劳累过度、房事不节者容易发生诸虚劳损。

（3）精神情志：不良的情志刺激可导致脏腑气血功能的紊乱，从而引起疾病。比如，平素性格内向或忧思恼怒者，容易发生郁证；情志刺激引起者，容易出现肝气郁结、肝郁化火等情况。

（4）婚育状况：对于成年男女，会询问其是否结婚、结婚年龄、有无生育、配偶健康状况及有无传染病、遗传病等。对于女性患者，需记录其经、带、胎、产的情况，如初潮年龄、绝经年龄、月经周期、行经日数及月经和带下的量、色、质情况等。

6、家族史

主要会询问与患者有血缘关系的直系亲属（如父母、子女、兄弟姐妹等）的健康与患病情况，必要时应注意询问亲属的死亡原因，以帮助诊断某些遗传性疾病和传染性疾病。

切诊是指医生用手指或手掌对患者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解病情，诊察疾病的方法。

1、脉诊

（1）正常脉象：又称为平脉、常脉，表现为寸、关、尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，息四五至，相当于72~80次/分（成年人），不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。

（2）病理脉象：常见的包括有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾28种，不同脉象提示不同的疾病状态。比如，浮脉多提示表证，也可见于虚阳浮越证；迟脉多提示寒证，也可见于邪热结聚导致的里实热证；虚脉见于虚证，多提示气血两虚。

2、按诊

（1）按胸胁：是指根据病情的需要，有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变的情况。比如，肺下界上移提示肺痿、悬饮、鼓胀等问题；胁下有肿块，刺痛拒按，多提示血瘀。

（2）按脘腹：是指通过按脘腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及病证性质。比如，脘部痞满，按之较硬而疼痛，多提示实邪聚结胃脘；腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软，多提示脾胃气虚等证。

（3）按肌肤：是指触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，以分析病证的寒热、虚实及气血、阴阳盛衰的诊断方法。比如，身热初按热甚，久按不热，多提示热在表；肌肤甲错提示瘀血内阻；痈疡按之肿硬而不热多提示寒战。

（4）按手足：是指通过触摸患者手足部位的冷热程度，以判断病情的寒热、虚实及表里内外顺逆。比如，手足俱冷多提示阳虚寒盛证；手足俱热多提示阳盛热炽证。

（5）按腧穴：是指按压身体的某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。比如，肺俞穴摸到结节，或按中府穴有明显压痛，多提示肺病；按胃俞穴或足三里穴有压痛，多提示胃病。

[1]李灿东.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2016:11-126.