造血干细胞移植

造血干细胞移植（HSCT）是指对患者进行预处理后，将正常供体或自体的造血细胞（HC）注入患者体内，使之重建正常的造血和免疫功能。经过多年的不断发展，HSCT已成为临床重要的有效治疗方法，使很多患者长期存活。大多数存活者身体、心理状况良好，多能恢复正常工作、学习和生活；10%～15%的存活者存在社会心理问题，慢性移植物抗宿主病（cGVHD）是影响生存质量的主要因素。

自1949~1951年，Jacobson发现骨髓对放射最为敏感，低剂量致命的放射线暴露，会死于射线导致的骨髓衰竭。1949 年，Jacobson等用屏蔽保护脾脏后照射小鼠，小鼠可免于死亡；Lorenz等照射小鼠后输注骨髓液或脾细胞也能使小鼠免于死亡。而在1956年，Barnes和Loulit在骨髓移植动物模型中观察到移植物抗肿瘤效应；在1957年，Thomas报道一例通过低于正常剂量照射的移植骨髓的人类病例；在1958年，Kurnick等报道首例自身骨髓移植治疗实体肿瘤，Dausset J（1958年）和JJ.Van Rood（1968年）发现HLA相配的同胞供体可减少GVHD（移植物抗宿主病）和排异风险。R.Storb和 E.D.Thomas首次用甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD），G.Santos首次用白消安替代TBI做预处理。

1、根据HC取自健康供体还是患者本身，HSCT可分为异体HSCT和自体HSCT。而异体HSCT 又可根据造血细胞的遗传基因是否相同，可分为异基因移植和同基因移植。

2、根据造血干细胞取自部位不同，HSCT可分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血移植。

3、根据人白细胞抗原（HLA）配型的相合程度不同，HSCT可分为HLA相合移植、部分相合移植和单倍型相合移植。

4、根据供受者有无血缘关系，HSCT可分为血缘移植和无血缘移植。

HSCT的适应证随技术的日益成熟和相关疾病治疗的发展进步在不断调整中，主要可分为非恶性病和恶性病两大类。

1、非恶性病

（1）重型再生障碍性贫血（SAA）：对于年龄<50岁的重或极重型再障，在有HLA相合同胞者的情况下，宜首选HSCT。

（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：尤其是合并再生障碍性贫血（AA）特征的患者。

（3）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、多发性硬化、糖尿病、免疫性血小板减少症、系统性硬化、类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、原发性自身炎症综合征等。

（4）其他：如Fanconi贫血、Daimond-Blackfan综合征、镰形细胞贫血、地中海贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性中性粒细胞缺乏症等。

2、恶性病

（1）造血系统恶性疾病：如急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病等。

（2）其他实体肿瘤：如肾细胞癌、神经母细胞瘤、肉瘤、卵巢癌、小细胞肺癌、非小细胞癌、生殖细胞瘤、胶质瘤等。

并不是所有出现相关问题的患者都能够进行造血干细胞移植，具体如下所述：

1、肝、肾、心、肺等重要脏器的功能有严重损害者。

2、严重精神障碍无法配合医生完成治疗者。

3、不能控制的严重感染者。

造血干细胞的采集方法因采集部位不同而有所差异。

1、骨髓移植

多采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，以双侧髂后上棘区域为抽吸点。按患者体重，（4～6）×10⁸/kg有核细胞数为一般采集的目标值。

2、外周血干细胞移植

在通常情况下，外周血液中的HC很少。采集前需用G-CSF动员，使血中CD34⁺HC升高。常用剂量为G-CSF（5~10）μg/（kg.d），分1~2次，皮下注射4天，第5天开始用血细胞分离机采集。采集CD34⁺细胞至少2×10⁶/kg（患者体重），以保证快速而稳定的造血重建。

3、脐血移植

脐带血干细胞由特定的脐血库负责采集和保存。采集前会确定新生儿无遗传性疾病，并留取标本进行血型、HLA配型、有核细胞和CD34⁺细胞计数，及各类病原体检测等检查，以确保质量。

为保证造血干细胞移植的安全性，供者和患者都需要注意一些事项。

1、供者

（1）进行HLA配型。

（2）完善相关检查，如血常规、肝肾功能、ABO血型及亚型鉴别、红细胞同工酶测定、血清病毒学检查以及骨髓象等。

2、患者

（1）与医生沟通，了解造血干细胞移植的过程、风险和注意事项，并签订知情同意书。

（2）完善相关检查，如血常规、尿常规、便常规、骨髓象、骨髓活检染色体检查、血生化、血清病毒检查、免疫功能检查、胸部X线、肺功能检查、心电图、凝血功能检查等。

（3）遵医嘱滴抗生素眼药水、用0.2%氯已定擦拭外耳道及鼻前庭、便后用1：5000高锰酸钾稀释液或氯已定溶液坐浴，并在肛周涂抗生素软膏。手术前1天剪指甲、剃毛发；手术当天进行清洁灌肠，以降低感染的风险。

（4）遵医嘱进行预处理，如全身照射、静脉用白消安、使用环磷酰胺等，以最大限度地清除基础疾病，并抑制患者的免疫功能防止排斥移植物。

（5）患者需要做好心理准备，避免焦虑和恐惧情绪。

HSCT的并发症与大剂量放化疗的毒副作用及移植后患者的免疫功能受到抑制、紊乱有关，包括但不限于以下几种：

1、预处理毒性

（1）早期并发症：通常:为恶心、呕吐、黏膜炎等消化道反应，急性肝肾功能受损和心血管系统毒性作用。

（2）晚期并发症：主要包括白内障、白质脑病、内分泌紊乱和继发肿瘤。

2、移植后

（1）感染：由于全血细胞减少、粒细胞缺乏、留置导管、黏膜屏障受损、免疫功能低下等原因所致，可通过保护性隔离、无菌饮食、免疫球蛋白输注、患者和家属注意加强个人卫生等措施进行预防。

（2）肝窦阻塞综合征（SOS）：主要因肝血管和窦状隙内皮的细胞毒损伤并在局部呈现高凝状态所致。高峰发病时间为移植后2周，一般都在1个月内发病。临床特征为不明原因的体重增加、黄疸、右上腹痛、肝大和腹水。

（3）移植物抗宿主病（GVHD）：是移植治疗相关死亡主要原因之一，由供体T细胞攻击受者同种异型抗原所致。相关危险因素包括供受体间HLA相合程度、有无血缘关系、性别差异、年龄、基础疾病及其所处状态、预处理方式、GVHD预防方案、移植物特性、感染、组织损伤等。

（4）其他：如植入失败、移植物功能不良、植入综合征等。

对于造血干细胞移植的患者，应注意保证充足的休息、均衡营养饮食、加强自我防护等，以促进机体恢复并降低并发症的风险。同时，患者需要遵医嘱定期复查。

主要包括保证休息、加强个人防护、定期复查等。

1、保证充足的休息与睡眠，避免熬夜和过度劳累。

2、尽量避免前往人群密集的场所，以减少感染风险。

3、定期复查血常规和骨髓穿刺检查，若有不适，及时就医。

选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，注意饮食卫生，避免生冷、刺激性食物，保证足够的水分摄入。

根据自身情况，进行适宜的活动与锻炼。

严格遵医嘱用药，如环孢素、甲氨蝶呤、糖皮质激素等，注意观察药物的不良反应，如有异常应及时就医处理。

保持积极乐观的心态，避免紧张、焦虑和压力过大。