血液净化

血液净化（blood purification，BP）是一种治疗方法，是将患者的血液引出体外，通过一种净化装置，去除其中的某些致病物质，以达到净化血液和治疗疾病的目的。

血液净化包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗、单纯超滤、血浆置换、血浆吸附及血液灌流等。

1、血液透析

血液透析（hemodialysis，HD）采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物质和过多水分，是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

2、血液滤过

血液滤过（hemofiltration，HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

3、血液透析滤过

血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

4、连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。

5、单纯超滤

单纯超滤（simple ultrafiltration，SUF）是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器/滤器的半透膜等渗的从全血中除去水分的一种治疗方法。

6、血浆置换

血浆置换（plasma exchange，PE）是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆，再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子（如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等），并调节免疫系统、恢复细胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。

7、血浆吸附

血浆吸附（plasma adsorption，PA）是血液引出后先进入血浆分离器，应用膜式分离技术，将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，血浆再进入吸附柱进行吸附、清除血浆中特定物质，吸附后血浆与分离的有形成分再回输至体内。

8、血液灌流

血液灌流（hemoperfusion，HP），是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质，以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。

血液净化的适应证因其类型不同而有所差异。

1、血液透析的适应证

（1）终末期肾病。

（2）急性肾损伤。

（3）药物或毒物中毒。

（4）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（5）其他如严重高热、低体温，以及常规内科治疗无效的严重水肿、心力衰竭、肝功能衰竭等。

2、血液滤过的适应证

血液滤过适用于急性肾损伤和慢性肾衰竭的患者，特别是伴有以下情况不能耐受血液透析治疗的患者。

（1）常规透析易发生低血压。

（2）顽固性高血压。

（3）常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。

（4）严重继发性甲状旁腺功能亢进。

（5）尿毒症神经病变、尿毒症心包炎。

（6）心血管功能不稳定、多器官功能障碍综合征及病情危重患者。

3、血液透析滤过的适应证

（1）透析不充分。

（2）透析相关的淀粉样变。

（3）心血管功能不稳定。

（4）神经系统并发症。

4、连续性肾脏替代治疗的适应证

（1）肾脏疾病

① 重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。 

② 慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

（2）非肾脏疾病

包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。

5、单纯超滤的适应证

（1）严重水肿，药物治疗效果不佳。

（2）难治性心力衰竭。

（3）急、慢性肺水肿。

6、血浆置换的适应证

（1）肾脏疾病

ANCA相关的急进性肾小球肾炎（包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性血管炎）、抗肾小球基底膜病、肾移植术后复发局灶节段性肾小球硬化症、骨髓瘤性肾病、新月体性IgA肾病、新月体性紫癜性肾炎、重症狼疮性肾炎等。

（2）免疫性神经系统疾病

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、重症肌无力、兰伯特-伊顿肌无力综合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、神经系统副肿瘤综合征、激素抵抗的急性播散性脑脊髓炎、桥本脑病、儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍、植烷酸贮积症、电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫性脑炎、复杂性区域疼痛综合征、僵人综合征等。

（3）风湿免疫性疾病

重症系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎、嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎、重症过敏性紫癜、抗磷脂抗体综合征、白塞病等。

（4）消化系统疾病

急性肝衰竭、重症肝炎、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。

（5）血液系统疾病

血栓性微血管病、冷球蛋白血症、高黏度单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒症综合征、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、肝素诱发的血小板减少症、难治性免疫性血小板减少症、血友病、纯红细胞再生障碍性贫血、噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征等。

（6）器官移植

器官移植前去除抗体（ABO血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应等。

（7）自身免疫性皮肤疾病

大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、硬皮病、特异性皮炎、特异性湿疹等。

（8）代谢性疾病

家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。

（9）药物/毒物中毒

药物中毒（与蛋白结合率高的抗抑郁药物、洋地黄药物中毒等）、毒蕈中毒、动物毒液（蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等）中毒等。

（10）其他

肝豆状核变性、干性年龄相关性黄斑变性、特发性扩张型心肌病、突发性感音神经性聋、新生儿狼疮性心脏病、甲状腺危象、脓毒血症致多器官功能衰竭等。

7、血浆吸附的适应证

（1）肾脏疾病

狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、溶血尿毒症综合征、脂蛋白肾病等。

（2）风湿免疫系统疾病

重症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征、冷球蛋白血症、单克隆丙种球蛋白血症、韦格纳肉芽肿等。

（3）神经系统疾病

重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、神经系统副肿瘤综合征、多发性硬化症、视神经脊髓炎、自身免疫性脑炎、突发性感觉神经性听力损失等。

（4）血液系统疾病

血栓性微血管病、血栓性血小板减少性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、血友病A等。

（5）血脂代谢紊乱

家族性高胆固醇血症、Lp（a）高脂蛋白血症、周围血管病等。

（6）消化系统疾病

重症肝炎、免疫性肝病、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症的患者等。

（7）器官移植排斥

可在移植前、移植后及ABO血型不合移植时减轻排异反应等。

（8）自身免疫性皮肤疾病

特异性皮炎、特异性湿疹、寻常性天疱疮等。

（9）重症药物或毒物的中毒

化学药物或毒物、生物毒素等。

（10）其他疾病

多器官功能障碍综合征、特发性扩张型心肌病、β₂微球蛋白相关淀粉样变、甲状腺功能亢进眼病、植烷酸贮积症等。

8、血液灌流的适应证

（1）急性药物或毒物中毒。

（2）终末期肾脏疾病（尿毒症），特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β₂微球蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等患者。

（3）重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

（4）系统性炎症反应综合征、脓毒症等重症感染。

（5）银屑病或其他自身免疫性疾病。

（6）其他疾病，如海洛因等药物成瘾、家族性高胆固醇血症、重症急性胰腺炎、甲状腺功能亢进危象等。

血液净化的禁忌证因其类型不同而有所差异。

1、血液透析的禁忌证

血液透析无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。

（1）颅内出血或颅内压增高。

（2）药物难以纠正的严重休克。

（3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

（4）活动性出血。

（5）精神障碍不能配合血液透析治疗。

2、血液滤过的禁忌证

血液滤过无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用。

（1）患者处于濒危状态，药物难以纠正的严重休克。

（2）精神障碍不能配合血液净化治疗。

3、血液透析滤过的禁忌证

同血液滤过。

4、连续性肾脏替代治疗的禁忌证

连续性肾脏替代治疗无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

（1）无法建立合适的血管通路。

（2）难以纠正的低血压。

（3）恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。

5、单纯超滤的禁忌证

单纯超滤无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。

（1）严重低血压。

（2）恶性心律失常。

（3）存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。

6、血浆置换的禁忌证

血浆置换无绝对禁忌证，仅有相对禁忌证。

（1）对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史。

（2）药物难以纠正的全身循环衰竭。

（3）非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中。

（4）颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。

（5）存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

7、血浆吸附的禁忌证

血液灌流无绝对禁忌证，仅有相对禁忌证。

（1）对血浆分离器、吸附柱的膜或管路有过敏史。

（2）严重活动性出血或弥散性血管内凝血，药物难以纠正的全身循环衰竭。

（3）非稳定期的心肌梗死、缺血性脑卒中、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝等。

（4）存在精神障碍而不能配合治疗者。

8、血液灌流的禁忌证

对体外血路或灌流器等材料过敏者。

血液净化的并发症因其类型不同而有所差异。

1、血液透析可能会出现低血压、肌肉痉挛、 恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血等并发症。

2、血液滤过可能出现与血液透析相同的并发症。此外，血液滤过还可能会出现致热原反应和败血症、氨基酸与蛋白质丢失以及透析不充分等并发症。

3、血液透析滤过可能出现与血液透析及血液滤过相同的并发症。此外，血液透析滤过还可出现反超滤、耗损综合征等并发症。

4、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发生率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾血症、低钙血症、低磷血症、酸碱失衡、感染，以及机械因素相关并发症。此外，由于治疗时间长，若全身抗凝剂如肝素使用过量，易发生出血或出血倾向；反之，若血流量低、血细胞比容高或抗凝剂剂量不足，则可能引发凝血问题。同时，长时间的治疗还可能导致维生素、微量元素和氨基酸等营养物质的丢失，因此需适当进行补充。

5、单纯超滤可能会出现透析器/滤器破膜漏血、 透析器/滤器和管路凝血 、出血、低血压、心律失常及猝死等。

6、血浆置换可能会出现置换相关并发症、抗凝剂相关并发症以及血管通路相关并发症。其中，置换相关并发症包括过敏和变态反应、低血压、溶血、血源性传染疾病感染、出血倾向、低钙血症、脑水肿等；抗凝剂相关并发症包括抗凝不足引起的并发症（如透析器和管路凝血，透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病）、出血、抗凝剂本身的药物不良反应（如肝素诱发的血小板减少症、高脂血症、骨质脱钙等）；血管通路相关并发症包括等血管痉挛、内膜撕裂、血管破裂、球囊破裂、 中心静脉的血管腔内介入治疗并发症 （如血管穿孔引起的血胸、纵隔血肿、心脏压塞等）以及远期并发症（如血管再狭窄、支架内再闭塞和支架移位）等 。

7、血浆吸附可能会出现低血压、过敏反应、溶血、出血、凝血以及穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血等并发症。

8、血液灌流可能会出现吸附剂生物不相容、吸附剂颗粒栓塞、出凝血功能紊乱、空气栓塞等并发症。