中心静脉置管术

中心静脉置管术又称为深静脉穿刺置管术，是一种医疗技术，通过在皮肤上进行特定的穿刺，将导管插入深静脉腔内。这项技术用于建立一条稳定的静脉通道，便于进行多种医疗操作。

中心静脉置管术根据穿刺路径的不同分为颈内静脉穿刺置管术、锁骨下静脉穿刺置管术及股静脉穿刺置管术。

中心静脉置管术的目的广泛且重要，主要包括治疗目的和监测目的。

1、治疗目的

（1）对于外周静脉穿刺困难的患者，中心静脉置管术提供了一个稳定的静脉通道，确保治疗得以顺畅进行。

（2）对于需要长期接受输液治疗的患者，中心静脉置管能显著减少因反复穿刺带来的痛苦，并有效降低感染的风险。

（3）在手术、急救或严重失血的情况下，通过中心静脉导管可迅速、有效地为患者输注大量液体，及时补充血容量，从而维持血压稳定。

（4）对于因病情而无法通过胃肠道进食的患者，中心静脉置管是实现肠外营养治疗的关键途径，为患者提供了必要的营养物质支持。

（5）针对化疗药物、高渗溶液或具有刺激性的药物，通过中心静脉置管可以减少这些药物对血管的直接刺激和潜在损伤，同时提高药物的吸收效率和治疗效果。

（6）在需要进行血液净化治疗的患者中，中心静脉置管更是不可或缺的治疗通道，为治疗过程提供了便利和安全保障。

2、监测目的

包括中心静脉压监测、脉波指示剂连续心排血量监测等。

1、需要开放静脉通路，但无法穿刺外周静脉。

2、需快速补液、扩容或给予血管活性药物。

3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液。

4、需要行血流动力学监测。

5、特殊用途如心导管检查、安装起搏器、血液净化等。

1、存在凝血功能障碍、出血倾向。

2、穿刺部位感染。

3、上腔静脉系统血栓形成（注意：这并非绝对禁忌证，只是相对禁忌证）。

中心静脉穿刺置管术的操作步骤因不同类型而异。

1、颈内静脉穿刺置管术

（1）血管解剖

乙状窦穿颅底颈内静脉孔后成为颈内静脉的上段，伴随颈内动脉下降，起初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内，颈内静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

（2）体位

患者去枕仰卧位，头低15°～30°，使静脉充盈，头后仰并转向穿刺点的对侧，肩背垫高。

（3）确定穿刺点及穿刺路径

因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧为粗，较易穿刺成功；右侧胸膜顶低于左侧；右侧无胸导管，一般均取右侧。根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系可分为前路、中路、后路法，常采用中路法。

①中路法：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨组成的三角形称胸锁乳突肌三角，在其顶端处（距锁骨上缘约2～3横指）进针，针体与皮肤（冠状面）呈30°，针尖指向同侧乳头方向，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，通常在针尖进入皮肤约2～3mm后可回抽出暗红色静脉血。

②前路法：在胸锁乳突肌前缘中点（距中线约3cm），术者左手食、中指指向内推开颈总动脉后进针，针体与皮肤呈30°~50°，针尖指向锁骨中、内1/3交界处或同侧乳头，亦可在甲状软骨上缘水平颈总动脉搏动处外侧0.5~1.0cm处进针，针体与皮肤呈30°~40°，针尖指向胸锁乳突肌三角，与颈内静脉走向一致方向穿刺。但此点易误伤颈总动脉。

③后路法：在胸锁乳突肌外缘中、下1/3交界处进针，针体水平位，在胸锁乳突肌深部向胸骨上切迹方向穿刺。针尖勿向内侧过深刺入，以防损伤颈总动脉。

（4）皮肤消毒

术者穿无菌手术衣、戴无菌手套、显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌及下颌骨下缘，常规皮肤消毒、铺巾。

（5）局麻与试穿

确认穿刺点，局部浸润麻醉后用局麻针按上述相应进针方向及角度试穿，进针过程中持续轻回抽注射器至见暗红色回血后记住进针方向、角度及深度后拔针。

（6）穿刺与置管

①静脉穿刺：在选定的穿刺点，沿穿刺方向进针，进针过程中略带负压缓缓进针见回血后，固定穿刺针，防止针尖移动。

②置入导丝：将导丝从注射器尾部送入血管内之后退出穿刺针及注射器。

③置入扩张器：置入扩张器时应撑紧穿刺部位的皮肤，沿导丝将扩张器旋转进入皮肤、皮下组织，退出扩张器，检查导丝深度。

④置入导管：将导管沿导丝置入静脉，置入导管时，导管进入血管后调整导管深度（成人置管深度一般13~15cm为宜)，将导丝拉出。

⑤冲洗导管：从导管内回抽血证实导管在血管内，立即用含有肝素的生理盐水冲洗各管腔以防止血栓形成，拧上肝素帽。

（7）缝合固定

将静脉导管与皮肤固定、缝合，无菌敷料覆盖。

2、锁骨下静脉穿刺置管术

（1）血管解剖

锁骨下静脉是腋静脉的延续，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节，在此与颈内静脉汇合成头臂静脉，锁骨下静脉的前上方为锁骨及锁骨下肌，后上方为锁骨下动脉，动静脉之间由前斜角肌隔开，后内方为胸膜顶，下方为第1肋骨上表面。

（2）体位

患者去枕仰卧位，肩后垫高，头低15°~30°，使静脉充盈，减少空气栓塞发生的机会，头转向穿刺点对侧。

（3）皮肤消毒

术者穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺无菌单，常规皮肤消毒、铺巾。

（4）确认穿刺点及穿刺路径

一般选取右锁骨下静脉，以防止损伤胸导管。可经锁骨下及锁骨上两种途径穿刺，一般采用锁骨下途径。

①锁骨下途径：取锁骨中点或锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为穿刺点。

②锁骨上途径：取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上方约1cm处为穿刺点。

（5）消毒与麻醉

术者穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺无菌单，常规皮肤消毒、铺巾、局部浸润麻醉。

（6）穿刺

①锁骨下途径：右手持针，按照选定的穿刺点进针，针体与胸壁皮肤夹角<15°，左手示指放在胸骨上窝处确定进针方向，穿刺针进入皮肤后略带负压，针尖指向胸骨上窝方向，针体紧贴在锁骨后进针，边进针边回抽，一般进针深度3~4cm左右可回抽出暗红色静脉血。

②锁骨上途径：按照选定的穿刺点进针，针身与矢状面及锁骨各成45°角，在冠状面呈水平或向前略偏呈15°角，朝胸锁关节方向进针，边进针边回抽，一般进针2~3cm即可进入锁骨下静脉。

（7）置管

置管步骤同颈内静脉置管步骤。

3、股静脉穿刺置管术

（1）血管解剖

股静脉为骼外静脉的延续，股静脉上段位于股三角内，上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌的内侧缘。股三角的血管、神经排列关系分别为股动脉居中，外侧为神经，内侧为股静脉。

（2）体位

患者下肢轻度外旋、外展、膝盖稍弯曲。

（3）确认穿刺点

腹股沟韧带中点下方2～3cm，股动脉搏动处的内侧0.5～1cm。

（4）消毒及局麻

备皮、术者穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺无菌单，常规皮肤消毒铺巾、局部浸润麻醉。

（5）穿刺

左食、中指触及股动脉，在其内侧0.5～1cm处进针，穿刺针与皮肤呈30°～45°角，针尖指向肚脐方向，穿刺针进入皮肤后略带负压，边进针边回抽，一般进针2～3cm左右可回抽出暗红色静脉血。

（6）置管

置管步骤同颈内静脉置管步骤。

1、对于接受抗凝治疗或有凝血功能障碍的患者，因锁骨下血管出血后压迫止血困难，此时行锁骨下静脉穿刺应视为禁忌。

2、颈内静脉穿刺进针深度一般为2~4cm，以不超过锁骨为度。

3、锁骨下静脉穿刺过程中应保持针尖紧贴锁骨后缘以避免损伤锁骨下动脉及肺尖等。

4、股静脉穿刺不可盲目向腹部方向无限制进针，以免穿刺针穿入腹腔。

5、注意判断动静脉。

6、引导导丝的弯曲方向需和预计的导管走向一致，并保证引导导丝置入过程顺利，动作需轻柔。

7、置入导管时必须先将导丝从导管的尾端拉出，以防导丝随导管一起被送入血管内。

中心静脉穿刺置管术的并发症主要包括感染、心律失常、出血与血肿、气胸、血胸、空气栓塞、心脏栓塞、神经及淋巴管损伤、血栓形成与栓塞等。

1、感染

由于穿刺过程中皮肤及血管壁的损伤，细菌可能侵入并引起局部或全身感染。预防措施包括严格的无菌操作、术后定期消毒及合理使用抗生素。

2、心律失常

在穿刺过程中，特别是当穿刺针或导管靠近心脏或大血管时，可能刺激心脏或血管壁，引发心律失常。此时需立即停止操作，并根据心律失常的类型进行相应处理。

3、出血与血肿

穿刺过程中可能损伤血管壁，导致出血。若出血未能及时控制，可形成血肿。预防措施包括准确选择穿刺点、避免反复穿刺及术后压迫止血。

4、气胸

在锁骨下静脉或颈内静脉穿刺时，若穿刺针穿透胸膜，可能导致气胸。患者可出现呼吸困难、胸痛等症状。此时需立即停止操作，并进行胸腔闭式引流等处理。

5、血胸

与气胸类似，若穿刺针穿透胸膜并损伤肋间血管，可导致血胸。患者可出现胸闷、胸痛、血压下降等症状。处理原则与气胸相似，但需特别注意监测患者的生命体征及血红蛋白水平。

6、空气栓塞

在置管过程中，若导管内进入空气并随血液流动至心脏或肺部，可引起空气栓塞。这是一种严重的并发症，需立即停止操作并进行抢救。

7、心脏栓塞

虽然较少见，但中心静脉置管过程中若导管内血栓脱落或操作不当导致异物进入心脏，可引起心脏栓塞。预防措施包括置管前充分评估患者凝血功能、置管过程中避免损伤血管壁及术后定期监测导管通畅性。

8、神经及淋巴管损伤

在穿刺过程中，若穿刺针或导管损伤邻近的神经或淋巴管，可引起相应的症状。如神经损伤可能导致肢体麻木、无力等；淋巴管损伤则可能引起淋巴液外渗、局部水肿等。预防措施包括准确选择穿刺点、避免反复穿刺及术后密切观察患者症状。

9、血栓形成与栓塞

中心静脉置管后，由于导管对血管壁的刺激及血液流动速度的改变，易发生血栓形成。若血栓脱落并随血液流动至远端血管，可引起栓塞。预防措施包括置管后定期监测患者凝血功能、使用抗凝药物及保持导管通畅等。一旦发现血栓形成或栓塞征象，需立即进行相应处理。