主诉

主诉（chief complaint）患者诉说其本次就诊主要原因的方式。通常表述其感受到的最明显的症状、体征及其持续时间。

1、主观性：主诉是患者对自身不适的主观感受和描述，是从患者角度出发的，反映了患者对疾病的认知和体验。例如，患者可能会说“我咽痛得厉害”，这是患者自身感觉到的疼痛，是主观存在的。

2、概括性：通常用简洁的语言概括患者最主要的健康问题，能够突出疾病的主要表现。比如“咳嗽、咳痰3天”，就简要概括了患者呼吸系统方面的症状及持续时间。

3、指向性：主诉能够引导医生对患者病情进行初步判断，指向可能存在的疾病或健康问题的方向。如“胸痛伴心悸1小时”，提示医生需要重点关注心血管系统方面的问题。

4、法律性：主诉是病历的重要组成部分，是医疗记录的关键信息，具有法律意义。完整、准确的主诉记录不仅有助于医护人员了解患者病情，还能在医疗纠纷等法律事件中作为重要的原始资料，还原患者就医时的主要情况。

1、症状或体征：这是主诉的核心内容，是患者身体出现的异常表现。可以是疼痛、发热、咳嗽、乏力、皮疹等各种不适。例如“腹痛”“发热38.5℃”“皮肤瘙痒”等。

2、持续时间：指症状或体征从开始出现到就诊时所经历的时间。时间的表述要准确，如“2天”“3周”“半年”等。例如“反复关节疼痛1年”，明确了关节疼痛这一症状的持续时间，有助于医生判断疾病的慢性程度。

3、症状的性质和程度：部分情况下，患者还会描述症状的性质，如疼痛是刺痛、胀痛、隐痛还是绞痛等；以及症状的程度，如“剧烈头痛”“轻微咳嗽”等，帮助医生更全面地了解病情。

1、主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

2、主诉要简明精练，一般1~2句，共20字左右。

3、主诉应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生对病人的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。

4、对于病程较长、病情比较复杂的病人，由于症状、体征较多，或由于病人的病史复杂，不容易将病人所诉说的主要不适作为主诉，就应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其疾病特征的主诉。

5、有时病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”。

6、对当前无症状、诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天”“2周前超声检查发现胆囊结石”。一些无症状（体征）的检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

1、指引诊断方向：主诉能为医生提供初步的疾病定位线索，帮助医生快速聚焦可能的疾病范畴。例如，以“突发胸痛伴呼吸困难”为主诉，医生会优先考虑心血管系统疾病（如急性心肌梗死、肺栓塞）或呼吸系统疾病（如气胸），从而有针对性地进行问诊、体格检查和安排相关检查项目，避免盲目排查，提高诊断效率。​

2、反映病情轻重：主诉中症状的严重程度和持续时间可直观反映患者病情的紧急程度和严重程度。如“剧烈腹痛伴呕吐6小时”，相较于“轻微腹痛1周”，提示病情更为紧急，可能存在急腹症等严重情况，需立即处理；而后者则可能病情相对缓和，为慢性疾病或病情进展较慢的疾病。​

3、体现患者就诊目的：主诉清晰展现了患者就诊时最迫切需要解决的问题，医生可据此围绕患者需求制定诊疗计划，满足患者的就医期望，提高患者对诊疗过程的满意度和依从性。例如，患者以“脱发严重影响美观”为主诉，医生在治疗时除了关注疾病本身，还需考虑改善脱发对患者外观的影响。​

4、辅助鉴别诊断：不同疾病可能出现相似的症状，但主诉中症状的具体特点（如性质、部位、发作规律等）可作为鉴别诊断的重要依据。比如，同样是腹痛，“转移性右下腹痛”多提示急性阑尾炎；“上腹部周期性、节律性疼痛”则更倾向于消化性溃疡，有助于医生在相似症状中做出准确判断。​

5、病情变化追踪：在疾病诊疗过程中，主诉的变化可反映病情的发展和转归。若患者主诉从“发热、咳嗽”转变为“咳嗽加重，出现呼吸困难”，表明病情可能恶化；若症状减轻或消失，则提示治疗有效，为后续调整治疗方案提供重要参考。

主诉不可以随意编写。

在临床实践中，主诉是患者对自身症状的直接描述，是医生了解患者病情的首要信息来源。随意编写主诉可能会导致医生对病情的误判，影响诊断和治疗的准确性。因此，主诉的编写需要基于患者的真实感受，准确、客观地反映患者的主要症状和持续时间。

主诉不仅需要描述症状，还需要提供症状的持续时间。

仅仅描述症状而忽略症状的持续时间，可能会导致医生对病情的严重程度和进展情况产生误判。症状的持续时间是判断病情轻重和制定治疗方案的重要依据。因此，在编写主诉时，需要同时提供症状的性质和持续时间。

主诉不可以过于笼统或模糊。

过于笼统或模糊的主诉无法为医生提供足够的信息，影响对病情的判断和处理。主诉需要具体、明确地描述患者的主要症状和持续时间，以便医生能够快速、准确地了解患者的病情。在编写主诉时，应避免使用模糊不清的词汇，如"不舒服"、"难受"等。

主诉不是只能用单一症状。

实际上，主诉可包含2~3个主要症状或体征，但需确保均为本次就诊的核心问题。例如，“胸痛伴大汗2小时”明确症状、部位和时间三要素，而非仅描述单一症状。

[1]万学红,卢雪峰.诊断学第10版[M].北京:人民卫生出版社,2024:72,532,541.