坏死

坏死（necrosis）以酶溶性变化为特点的活体内局部组织的细胞死亡。坏死是一种非生理性的细胞死亡，与细胞的自然更新或凋亡不同，是细胞对损伤的被动反应，通常涉及到细胞结构的破坏和功能的丧失，且这种损伤是不可逆的。

1、形态特征：常为集聚的多个细胞死亡，细胞肿胀，核染色质絮状或边集，细胞膜及细胞器膜溶解破裂，溶酶体酶释放使细胞自溶。

2、生化特征：不耗能的被动过程，不依赖ATP，无新蛋白合成，DNA降解不规律，片段大小不一，琼脂糖凝胶电泳通常不呈梯状带。

1、凝固性坏死：坏死区呈灰黄色、干燥、实性状态，常由缺血缺氧、细菌毒素、化学腐蚀剂等引起，多见于心、肝、肾和脾等实质器官 。

2、液化性坏死：坏死组织易发生溶解液化，见于脑软化、脓肿等，主要是因为坏死组织中可凝固的蛋白质较少 。

3、纤维蛋白样坏死：旧称纤维蛋白样变性，是结缔组织及小血管壁常见坏死形式，见于某些超敏反应性疾病 。

4、干酪样坏死：是凝固性坏死特殊类型，见于结核病，坏死区呈黄色，状似干酪，不见原有组织结构残影 。

5、脂肪坏死：包括酶解性和创伤性，分别由急性胰腺炎时胰酶分解脂肪、乳房创伤时脂肪细胞破裂引起 。

6、坏疽：分干性、湿性和气性等类型，是局部组织大块坏死并继发腐败菌感染，干性常见于动脉阻塞但静脉回流尚通畅的四肢末端；湿性多发生于与外界相通内脏或动脉阻塞及静脉回流受阻肢体；气性系深达肌肉的开放性创伤合并厌氧菌感染 。

坏死可因致病因素较强直接导致，但大多由可逆性损伤发展而来。

1、致病因素：某些强烈的致病因素，如极端的物理刺激（如高温、低温、辐射等）、化学毒物、病原体等，可以直接导致细胞坏死。这些因素超过了细胞的耐受阈值，使得细胞无法维持正常的生命活动，从而发生坏死。

2、可逆性损伤发展：在更多情况下，坏死是由可逆性损伤逐渐发展而来的。当细胞受到轻度或中度的损伤时，通常会启动一系列修复和适应机制，以恢复正常的生理功能。然而，如果损伤持续存在或不断加重，超过了细胞的修复能力，那么可逆性损伤就会逐渐演变为不可逆的坏死。

1、细胞核的变化：是细胞坏死的主要形态学标志，有核固缩、核碎裂、核溶解三种形式。

2、细胞质的变化：由于核体减少、丧失，胞质变性、蛋白质增多等原因，坏死细胞胞质嗜酸性增强，超微结构表现为线粒体和内质网肿胀形成空泡等。

3、间质的变化：间质细胞坏死出现较迟，坏死时细胞膜通透性增加，细胞内具有组织特异性的乳酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶等释放入血，可作为临床诊断某些细胞坏死的参考指标。

1、溶解吸收：坏死细胞及周围中性粒细胞释放水解酶使坏死组织溶解液化，经淋巴管或血管吸收，巨噬细胞吞噬清除；液化范围大时形成囊腔，可引发周围组织急性炎症反应。

2、分离排出：坏死灶较大不易完全溶解吸收时，皮肤、黏膜处坏死物分离排出形成糜烂（浅表组织缺损）或溃疡（较深组织缺损），内脏器官坏死物排出后可形成窦道（与体表相通的盲管）、瘘管（连接两个内脏器官或从内脏器官通向体表）、空洞（残留的空腔）。

3、机化与包裹：新生肉芽组织长入并取代坏死组织等的过程称机化；若坏死组织太大难以完全长入或吸收，由周围增生肉芽组织将其包围称包裹，最终可形成纤维瘢痕。

4、钙化：坏死细胞和碎片若未及时清除，日后易吸引钙盐等矿物质沉积，引起营养不良性钙化。

坏死对机体的影响是多方面的，包括：

1、生理功能的影响：坏死细胞的生理重要性决定了其对机体的影响程度，例如心、脑组织的坏死后果严重。

2、数量的影响：坏死细胞的数量也会影响机体的反应，广泛的肝细胞坏死可致机体死亡。

3、再生能力的影响：坏死细胞周围同类型细胞的再生能力，如肝细胞和表皮细胞等易于再生，坏死组织的结构和功能容易恢复。

4、储备代偿能力的影响：坏死器官的储备代偿能力，如肾、肺等成对器官，储备代偿能力较强，可能减轻坏死的影响。

坏死的治疗取决于坏死的原因、类型、位置、范围以及患者的整体健康状况。治疗的目标是控制坏死的进程，减少对周围健康组织的损害，预防并发症，并促进受损组织的修复和再生。

1、药物治疗：在感染或伴严重炎症的坏死治疗中关键。抗生素可控制感染、防止恶化；非甾体抗炎药等可抗炎、止痛；镇痛药可控制疼痛；血栓致坏死时可使用抗凝药。依患者及坏死原因定制，保障安全有效。

2、外科治疗：用于清除坏死组织，防感染扩散，促愈合。常见清创术切除坏死和感染组织；复杂手术如引流术可减少积液；大组织缺损需皮肤移植等修复；极端情况下，如肢体血供无法恢复，可考虑截肢，兼顾功能外观与安全。

3、物理治疗：辅助促进愈合与功能恢复。压力治疗改善循环、消水肿、促愈合；超声波治疗促进血循与组织修复；还有运动康复程序，常与其他疗法联用提升效果。

4、支持性治疗：提供营养和康复支持。良好营养助组织修复再生，可饮食调整或营养补充；康复治疗对肢体功能恢复重要，康复师定制个性化计划，含物理、职业疗法及功能训练。

5、介入治疗：微创治疗血管阻塞致坏死。血管成形术或支架植入恢复血流、改善血供，用于动脉粥样硬化等血管病致坏死，创伤小、恢复快，需专业设备与团队。

6、组织工程和再生医学：坏死治疗前沿领域。干细胞治疗利用再生能力促修复；组织工程用生物材料和细胞技术构建新组织替代坏死组织，尚在研发，为传统疗法受限情况带来希望。

坏死和凋亡不是同一种过程。凋亡是一种程序化的、受控的细胞死亡过程，通常不引起炎症反应，而坏死是一种被动的、不受控的细胞死亡过程，常伴随炎症反应。两者在细胞死亡的机制和病理过程中有本质的区别。

坏死并不只影响一个器官或组织。坏死可以影响身体的任何部位，而且往往是系统性的，可能影响多个器官和组织。例如，败血症可以导致全身多个器官的坏死。因此，坏死的诊断和治疗需要全面考虑。

坏死有多种分类，常见的有凝固性坏死、液化性坏死、纤维蛋白样坏死、干酪样坏死、脂肪坏死和坏疽等。不同类型坏死的发生机制、病理形态特点和常见发生部位等均有差异，如凝固性坏死多见于心肝肾脾等实质器官，液化性坏死常见于脑软化、脓肿等情况。

坏死并不总是导致组织硬化。虽然钙化是坏死的一种可能结局，导致组织硬化，但坏死也可以导致组织软化，如液化性坏死，这取决于坏死的类型和受影响的组织。坏死的结局可以是多样的，包括溶解吸收、分离排出、机化与包裹等。

尽管坏死本身是不可逆的，但通过治疗可以控制坏死的进程，减少其对周围组织的影响，并促进受损组织的修复和再生。治疗的目的是防止进一步的组织损伤和改善患者的预后。

[1]卞修武,李一雷.病理学第10版[M].北京:人民卫生出版社,2024:19-21.