叩诊

叩诊（percussion）是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。

1、胸肺部疾病：叩诊可用于确定肺尖宽度、肺下缘位置，判断肺部病变的大小与性质，如肺炎、肺结核、肺肿瘤等引起的肺实变、肺空洞等；还可判断胸膜病变，如胸膜增厚、胸膜腔积液或气胸，通过叩诊音的变化来评估胸膜腔中液体多少或有无气体；此外，叩诊也能判断纵隔宽度是否正常，协助诊断纵隔相关病变。

2、心脏疾病：叩诊主要用于确定心界大小与形状，通过叩诊可明确心脏的边界，判断心脏是否增大，以及增大的方向和程度，从而为诊断各种心脏病，如心肌病、心包积液等提供重要依据。

3、腹部：叩诊可用于判断肝脾的边界，了解肝脾是否肿大；还可判断腹腔积液的有无与多少，通过移动性浊音来评估；此外，叩诊也能判断子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况，帮助发现腹部器官的异常改变。

4、其他：用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，可诊查反射情况，如膝反射、跟腱反射等，还可观察有无疼痛反应，帮助判断神经系统功能和是否存在炎症、损伤等情况。

1、直接叩诊法：医生右手中间三手指并拢，用其指掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸腔积液或腹腔积液及气胸等。

2、间接叩诊法： 为应用最多的叩诊方法。医生将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。

1、环境应安静，以免影响叩诊音的判断。

2、根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹腔积液时，可嘱病人取肘膝位。

3、叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。

4、叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。

5、叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5~7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻（弱）叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中等力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；若病灶位置距体表约达7cm时则需用重（强）叩诊。

叩诊音根据音响的频率（高音者调高，低音者调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）和是否乐音（音律和谐）的不同，在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。

1、清音：是正常肺部的叩诊音。它是一种频率为100~128次/秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

2、浊音：是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）的叩诊音。

3、鼓音：如同击鼓，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

4、实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。

5、过清音：介于鼓音与清音之间，属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，是正常成人不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。

有些人认为叩诊音一旦确定就固定不变，不受身体状态影响。但实际上，身体生理或病理状态变化会改变叩诊音。比如正常肺部叩诊为清音，当患肺炎时，肺组织含气量减少，叩诊音可变为浊音；发生肺气肿时，肺组织含气量增多、弹性减弱，叩诊音会变为过清音。

有人误以为叩诊手法随意些也不影响结果。但叩诊是很讲究手法规范的，间接叩诊时若左手中指未紧贴叩诊部位，或右手中指叩击方向不垂直，都会影响震动和声响的传导，导致叩诊音判断失误，进而影响对脏器状态的判断。

部分人觉得叩诊只要关注叩诊音就行，不用在意震动感。然而，叩诊时震动感和叩诊音同样重要。不同病灶的震动感有差异，比如叩击实质脏器和含气脏器，震动感明显不同，综合二者才能更准确判断被检查部位的脏器状态。

有人认为叩诊力量无需改变。但实际上，叩诊力量要依据检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅调整。病灶浅或范围小，宜轻叩；病灶深或范围大，需中等或重叩。若力量不当，如该轻叩时重叩，可能掩盖病变真实的叩诊音，影响诊断。

有人误以为叩诊结果正常即可完全排除疾病。但叩诊属于体格检查的初步筛查手段，对早期或微小病变敏感度有限。例如，少量胸腔积液或早期肺炎可能因液体/实变范围小，叩诊无明显异常，需依赖超声或CT进一步确诊；早期心肌病变（如轻度心肌缺血）可能不影响心浊音界，叩诊无法发现。

有人认为叩诊能独立完成疾病诊断，无需其他检查。但叩诊需结合视诊、触诊、听诊及影像学手段。例如，叩诊发现心浊音界扩大，可能是心脏扩大或心包积液，需通过超声心动图区分；叩诊肝区浊音界上移，可能是肝肿大或腹腔胀气，需借助腹部超声排除肠梗阻等干扰因素。

[1]万学红,卢雪峰.诊断学第10版[M].北京:人民卫生出版社,2024:87-89.